护士核心考点全攻略第二章循环系统疾病病人的护理第二节心功能不全病人的护理.docxVIP

护士核心考点全攻略第二章循环系统疾病病人的护理第二节心功能不全病人的护理心力衰竭是各种心脏病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭；按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多。按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多数心血管疾病致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难、乏力，特征性的体征为水肿。１.病因(１)原发性心肌损害，如冠心病、心肌梗死和心肌病等。(２)心脏负荷过重，包括容量负荷(前负荷)和压力负荷(后负荷)过重。压力负荷(后负荷)增加:主要是高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷(前负荷)增加:主要是二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。２.诱因(１)感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。(２)心律失常:各类快速性心律失常，如心房颤动。(３)血容量增加或骤减，摄入钠盐过多、输液过快过多。(４)生理或心理压力过大，情绪激动、过度劳累等。(５)妊娠和分娩。(６)药物治疗不当:如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。(７)合并其他疾病:如甲状腺功能亢进、贫血或水、电解质、酸碱平衡紊乱。３.临床表现(１)左心衰竭:主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。主要症状有:①呼吸困难:最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳痰、咯血、发绀，早期出现咳嗽，咳白色泡沫样痰为其特点，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血，毛细血管破裂所致；③心排血量降低，倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡和烦躁等症状；④少尿及肾功能损害。体征为心率加快、心尖区舒张期奔马律、两肺底湿啰音和交替脉，交替脉是左心衰竭的特征性体征。(２)右心衰竭:主要表现为体循环静脉淤血。主要症状有恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿和夜尿等。体征见于以下方面:①水肿，出现于身体的下垂部位(早期出现，呈凹陷性)；②颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性；③肝大伴压痛；④发绀，由血液中还原血红蛋白增多导致。１慢性左心功能不全最早出现的症状是Ａ.劳力性呼吸困难Ｂ.心源性哮喘Ｃ.水肿Ｄ.咳粉红色泡沫样痰Ｅ.食欲降低三水两大及其他:三水(水肿、胸水、腹水)；两大(肝肿大和压痛，颈静脉充盈或怒张)；其他(右心奔马律，收缩期吹风样杂音，发绀)。(３)全心衰竭:病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。４.心力衰竭的严重程序通常采用美国纽约心脏病学会的心功能分级方法。Ⅰ级不受限；Ⅱ级轻度喘；Ⅲ级很明显；Ⅳ级不动也危险。５.辅助检查(１)Ｘ线检查:直接反映心功能状态以及有无肺淤血及其程度。(２)超声心动图:能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况，射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数５０％)，如ＬＶＥＦ≤４０％提示收缩功能障碍。(３)放射性核素检查:可判断心室腔大小，计算射血分数和左心室最大充盈速率。(４)有创性血流动力学检查:漂浮导管可床边进行，测定各部位的压力及血液氧含量，计算心脏指数和肺小动脉楔压，直接反应左心功能。适用于急性重症心衰病人。６.治疗原则(１)治疗基本病因，消除诱因及强心、利尿、扩血管。(２)减轻心脏负荷:休息，限制体力活动；避免精神紧张；饮食，限制钠盐的摄入( ３ｇ /ｄ)，水肿明显时应限制水的摄入量。(３)利尿药:是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水减轻液体潴留，分排钾和保钾两类。①排钾类利尿药:常用药有袢利尿药(为高效能利尿药)，如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁脲胺)；噻嗪类利尿药(为中效能利尿药)，如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)等，利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢，痛风和糖尿病病人慎用。②保钾类利尿药:为低效能利尿药，常用药有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱，常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。(４)血管扩张药:通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心功能，常用血管扩张药有以硝酸酯制剂为主的小静脉扩张药(如硝酸甘油和硝酸异山梨酯)及小动脉扩张药(如血管紧张素转化酶抑制剂ＡＣＥＩ)。哌唑嗪可同时扩张动脉和静脉，降低心脏前负荷与后负荷，使左心室舒张末压下降，改善心功能，治疗心力衰竭起效快；酚妥拉明为 α－肾上腺素受体阻滞药，扩张小动脉；双肼屈嗪直接松弛血管平滑肌，主要扩张小动脉。(５)增强心肌收缩力药:具