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第二部分 综合服务功能 第三章 医疗质量 （二）医学影像质量管理（20分） 3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。(6分） ①《放射诊疗管理规定》文件 ②布局图、检测评估报告、《放射诊疗许可证》 ③设备清单、服务项目表④科室人员排班表及分工（X线影像、CT能提供24小时检查服务） ⑤科室人员排班表（超声检查能提供24小时检查服务）。 迎评建议： 认真学习《放射诊疗管理规定》，了解其内容，检查时做到心中有数 提供《医疗机构诊疗项目许可证》、《放射诊疗许可证》原件或复印件。 查阅所开展的检查项目，是否满足临床需要。完善科室排班表（24小时排班）提供24小时服务记录，在正常工作时间之外有急诊检查记录 3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 ①科室人员相关信息及各种资格证书； ②科主任资质档案 迎评建议： 科室配备的医师、技术人员和护士与医院规模和任务相符,能满足工作需要。 科主任具备主治医师以上专业技术任职资格。科室专业技术人员应有相关资质。准备科室人员资质证书的原件或复印件 相关证书包括：任职资格证书、执业医师证书、执业护士证书、放射工作人员证、医技人员上岗证等。 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 ①制订《科室紧急意外抢救预案》及抢救措施，科室人员要掌握抢救措施②配备急救所需药品、血压计、氧气筒 ③制定与临床科室紧急呼救、支援的机制与流程，有相关人员的通讯录。 迎评建议：科室准备的相关材料 紧急意外抢救预案的材料（碘过敏、心肺复苏等） 与临床科室紧急呼救与支援的流程与机制的文字材料抢救药品与器材的清单（现场必备紧急意外抢救药品、器材）询问相关人员，考核是否具备紧急意外的抢救能力。 3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 ①科室工作制度 ②技术操作规范 ③科主任职责 ④诊断医师职责 ⑤技师及技术员职责 ⑥查对制度 ⑦熟知本人职责。 查阅相关资料，访谈1名员工，知晓岗位职责；有质量控制记录。 迎评建议：建立科室规章制度，如科室工作制度、集体阅片制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随访制度、质量管理制度、设备管理制度等。制定技术操作规范具体到每一项目，尽量详尽。落实各类各级人员岗位职责，应人人知晓.开展质量控制，查阅质量控制记录：建立质控小组，组长由科主任担任，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维修人员等。有质控记录，包括影像质量、诊断报告质控、设备运行情况、工作中出现的医疗差错及医疗纠纷等，并有改进措施。 3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 ①CR、CT、50MA、500MAX线机操作规程（悬挂至机器旁），质量控制方案，质控记录； ②有使用记录、有定期保养记录（工程师到场保养、维护及维修记录）； 迎评建议：1 、设备定期校正和维护记录 2、设备运行记录（判断设备运行完好率）。 3、实地考查设备是否运行正常 （1、2两项务必落实到书面材料） 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 随机抽取若干张片（含片号）进行图像质量的评定及分析，有相关记录、评定时间。 图像质量评价活动记录（书面材料)内容：时间、地点、参与人员、评价内容及标准、评价结果与质量改进措施。 迎评建议： 图像质量评价 1、应有图像质量评价记录本，技术质控图像评价应有技术负责人参加。 2、有两种以上形式开展图像质量评价活动，并有评价结果与改进措施。 3、定期进行图像质量评价（形式一）评价项目：摄片体位是否符合标准胶片尺寸是否统一图像放大比例是否统一图像清晰度及对比度是否良好评价图像质量，分析不合格片的原因，提出改进措施。 日常诊断读片评价图像质量（形式二） 从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建议 3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 ①诊断报告流程 ②审核制度 ③诊断报告时限规定 ④抽查5份2011.09-2012.09的诊断报告 迎评建议： 1、出具报告医师必须有执业医师资格证。 2、常规影像检查结果报告时间应≤2小时，急诊检查报告应≤30分钟。 3、诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 3.