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鼻 咽 癌 简 介 鼻咽癌具有地域聚集性，种族易感性和家长高发性。致病因素为：EB病毒，化学致癌因素和环境因素，遗传因素。 鼻咽位于颅底和软腭之间，垂直径和横径各3-4厘米，前后径2-3厘米，由前、顶、后、和左右两侧壁等6个壁构成。紧邻鼻腔、颅底（蝶窦和筛窦），C1、2椎体，借破裂孔和卵圆孔与颅内相通。 淋巴引流----颈静脉链和副神经链。 转移-----血行常见，部位是骨、肺、肝。 类型----外生型和粘膜下浸润型；2003年WHO分为----角化型鳞状细胞癌，非角化型癌及基底细胞样鳞状细胞癌及其他类型。 临 床 表 现 原发灶表现----回吸性血涕、耳鸣、听力下降、鼻堵、头痛、头晕、面麻、复视、张口困难、软腭麻痹、颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征（眶上裂综合征、眶尖综合征、垂体蝶窦综合征、岩碟综合征、颈静脉孔综合征、舌下神经孔症状等） 转移淋巴结表现----包块、压迫症状（搏动性头痛、面颈胀痛、颈动脉窦过敏综合征、HORNERS征等） 血行转移表现 放疗发展与靶区勾画 1、体表定位的照射野设计 从六十年代以前低能深部X 线过渡到六十年代以后的60 钴，八十年代的直线加速器。鼻咽癌常规放射治疗的照射技术从侧卧位等距离面颈联合野过渡到侧卧位等距离面颈分野照射。 传统的照射技术。主要布野方式为双耳前野+颈前（后） 分割野和垂直野，或双耳前野+鼻前野+颈前（后）分割野和垂直野。其设计方式是以简单的治疗解剖部位在体表投影进行设野的，通常是采用矩形野或在矩形野的基础上简单地加一至二个挡块，这样做易致照射靶区的遗漏或邻近正常组织受不必要的射线照射。 这样的方法治疗的NPC 五年生存率在45％左右。例如以等距离照射为基础的摆位技术，摆位的参考点位于体表，体位稍有偏差会造成照射中心明显地偏离肿瘤中心，结果减低了对肿瘤的局部控制。 2、X 线模拟机定位的靶区设计 X 线模拟定位机采用等中心照射技术，使照射靶区偏离肿瘤中心的几率大大减少。鼻咽癌的放射治疗也从侧卧位等距离照射改为仰卧位等中心照射。其缺点归结为： 缺 点 (1)不符合靶区全照射的原则，忽视了鼻咽原发肿瘤咽旁浸润、口咽侵犯和颈淋巴结转移灶实际上是一个“连续靶区”； (2)照射野不适应靶区形状,不利于保护正常组织器官,如脑干、口腔等； (3)等距离照射时摆位重复性差，挡块设置不准确或过于简单； (4)照射体位随照射部位不同而改变， 照射野精确性差； (5)由于体位改变，影响照射野剂量计算，双侧颈部对穿野剂量难于准确计算，耳前野与颈前分割野为同轴共面的相邻野，易造成野间剂量的重叠或遗漏。成为后组颅神经放射性损伤的主要原因；而耳前野为了避照脑脊髓其后界太前则难以避免茎突后区及咽后间隙的剂量不足。 3、适形调强放射治疗（3D-CRT/IMRT） 3D-CRT 3D-CRT能提供较满意的靶区剂量适合度和均匀性，周围的敏感器官受照体积和剂量有明显下降，可提高局控率、生存率以及生存质量。3D-CRT 技术与传统二维放疗技术比较，低于95％等剂量水平的平均靶体积减少了15％，靶体积平均剂量提高了13％，无并发症肿瘤控制概率增加了15％ IMRT IMRT:调强放射治疗在三维适形放射治疗的基础上发展起来,其设计主要致力于限制受常规放疗照射的正常组织器官，同时又要对肿瘤组织的照射不能限制。理论上讲，如果肿瘤能做放射治疗，那么IMRT将对许多肿瘤的治疗都会产生深远的影响，它可以根据肿瘤的形状给予致死剂量的照射，而肿瘤邻近的正常组织器官接受较低的剂量照射。适形调强放射治疗的概念是指，以各种物理手段的放射治疗技术，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂量梯度来提高对肿瘤靶区给予致死性的高剂量照射，而对肿瘤周围正常组织控制在较低剂量的一种放射治疗技术。其首先是对肿瘤靶区达到三维适形的照射，其次是使肿瘤靶区和邻近敏感器官可以获得照射剂量强度的调节。 4、IMRT IMRT 的计划剂量(60Gy 到95%CTV) 更适形于靶区，同时减少重要组织器官的受量。IMRT 对剂量分布的改善主要体现在咽旁间隙、颅底和靠近中线的淋巴结。同时，IMRT 减少了正常组织的照射剂量，脊髓平均最大量从传统二维的49Gy 降到3DCRT 的44Gy 和IMRT 的34.5Gy 。下颌骨和颞叶受到60Gy以上剂量的照射体积降了10～15%，腮腺的平均剂量也明显下降，甚至低到25～35Gy 水平。 鼻咽癌IMRT治疗的优势 1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致 2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布 3.有效提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量 靶 区 勾 画 靶 区 确 定 靶区确定：由于鼻咽癌本身的生物学行为特