第二章 第三章 健康评估基本方法健康史评估_培训课件.pptVIP

特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则需要某些仪器如检眼镜、内镜等的帮助 * 视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。 * 是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 现存性护理诊断 危险性护理诊断 健康性护理诊断 护理诊断的类型 在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴的问题，这些问题不能通过护理措施独立解决。而是需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题 现存的护理诊断 危险的护理诊断 健康的护理诊断 合作性问题 护理诊断的类型 李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析 现存的诊断 生理方面的反应 李某，男，85岁。因“脑卒中”收住院治疗。入院时，右半身肢体偏瘫，身体肥胖，翻身困难。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖，翻身困难有关 对护理诊断概念、类型的分析 危险性的诊断 三、 护理诊断的构成 现存的护理诊断的构成 【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】 诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。 三、 护理诊断的构成 现存的护理诊断的构成 【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】 病理生理因素 治疗因素： 情境因素： 成熟因素： 相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素 ①病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变 ②治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。 ③情境方面的因素：指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。 ④成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等 。 体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃ ↑ ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 【相关因素】 病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热 治疗因素：与特定用药引起出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关 体温过高 四、护理诊断的记录（或陈述） 1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关 举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。 2.危险的和可能的护理诊断: 用二段式陈述，即PE 危险的护理诊断 →有……的危险:与……有关 ◆有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 可能的护理诊断 →有……的可能:与……有关 ◆有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关 3.健康的护理诊断: 用一段式陈述，即P。 表述方法:有……增强的潜力 举例: 有母乳喂养增强的潜力 护理诊断陈述的注意事项 根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式 使用规范的陈述格式 相关因素的陈述应使用“与……有关” 书写合作性问题时，必须按规定格式书写 护理诊断的排序 首优问题：对生命有威胁的 中优问题：不威胁生命，但能导致身体不健康或情绪变化的 次优问题：需较少帮助即可解决的问题 我国日常护理工作中常用的护理诊断名称： 1.睡眠形态紊乱 2.躯体移动障碍 3.自理缺陷 4.皮肤完整性受损 5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高 9.便秘 10.营养失调：低于机体需要量 11.有受伤的危险 12.气体交换受损 13.体液不足 14.有体液不足的危险 15.活动无耐力 16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19.知识缺乏 20.有感染的危险 我国日常护理工作中常用的护理诊断名称： 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 判断下列病例的护理诊断