肝蒂横断式肝切除.docVIP

分离肝右后支Glisson蒂时，保留胆囊，有一定的难度。Takasaki在做右前后支分离时无一例外的均是先行胆囊切除。 在肝实质病变严重时，尽量不阻断入肝血流，依靠CUSA和电刀完成肝实质离断；在肝实质病变较轻或者正常时，实行选择性入肝血流阻断，钳折离断肝实质。对于肝脏断面处理，精准肝切除提倡首先解剖显露断面脉管结构，然后根据脉管的管径粗细进行处理。不提倡盲目大块钳夹结扎肝组织，不提倡张力性对拢缝合断面肝组织。 在腹腔镜胆囊切除时，一般认为在分离后三角时，不要碰 Rouvieres sulcus，否则会损伤胆管。从个人的开放及腹腔镜分离右后支的手术经验上看，Rouvieres sulcus正是右后支所在部位。Rouviere沟是肝脏五、六段在肝表唯一的能看到的分界线。 肝蒂横断式肝切除在解剖性肝中叶切除术中的应用 摘?? 要?目的：评价采用肝蒂横断式肝切除术行解剖性肝中叶切除的安全性和有效性。方法：51例肝中叶原发性肝癌患者按频数匹配原则随机分为传统手术组（n=30）和肝蒂横断式肝切除组（n=21），观察比较两组手术时间、手术失血量、术后肝功能、住院时间、并发症发生率及预后等情况。结果：肝蒂横断式肝切除组与传统手术组比较，手术时间短 [（2.7±0.839）h vs.（4.5±0.952）h]，术中出血量少 [（406±33.182）mL?vs.（793±29.677）mL]，术后肝功能恢复快[术后7 ALT 为（63.048±7.513）U/L vs.（323.667±12.939）U/L]，住院时间缩短 [（12.528±0.245）d?vs（16.733±0.338）d]，并发症发生率低（14.2% vs. 40.0%），术后 1 年肿瘤复发率低 [4.8%（1/21）vs26.7%（8/30）]，差异均有统计学意义（均 P0.05）。结论：应用肝蒂横断式肝切除技术行解剖性肝中叶切除安全、有效、微创，值得推广。 关键词?肝切除术 / 方法；肝蒂横断式肝切除；肝中叶切除 中图分类号：R657.3??????? 文献标识码：A 通常意义上的肝中叶是指左内叶和右前叶，包括Couinaud肝段划分法中的IV，V，VIII段，因临近第一、二、三肝门所在位置，在所有肝切除术中，肝中叶切除术是难度最大、手术操作要求最高的 [1-2]。其切除的指征为肿瘤位于左内叶和右前叶之间，或无论位于哪叶，而侵犯肝中静脉[3]。 怎样安全、 简便地实施肝中叶的解剖性切除，同时最大限度地减少术中出血量、保护残肝功能，是肝脏外科医师所关心的问题。自2003年2月—2012年3月，笔者采用肝蒂横断式肝切除技术进行解剖性肝中叶切除21例，效果较满意，现报道如下。1　资料与方法1.1?一般资料及分组前述时间内，江苏省泰州市人民医院普外科及江西省肿瘤医院肝肿瘤诊疗中心共收治51例肝中叶原发性肝癌，根据性别一致、年龄±5岁，肝硬化及肝功能程度相同、肝脏肿瘤部位及大小相近情况，按频数匹配随机将患者分为肝蒂横断式组（n=21）和传统手术组（n=30）。统计分析显示两组患者临床病理特征相似， 具有可比性 （表1） 。1.2?手术方法1.2.1?肝蒂横断式组　⑴ 取右上腹反“L”形切口，上框架拉钩，暴露手术野。断扎肝圆韧带，切开镰状韧带及左右冠状韧带，解剖第二肝门，暴露出3支肝静脉主干根部。切断右三角韧带及右冠状韧带，分离肝裸区，游离右肝。⑵ 行胆囊切除术，从肝床上清除Calot三角处的结缔组织。切开肝实质与肝十二指肠韧带交界处的腹膜，用吸引器头在肝实质和 Glisson 鞘之间钝性剥离，逐渐暴露出肝右前、右后 Glisson 蒂起始部。当右前 Glisson 蒂的左缘、右缘完成此操作后，使用直角钳绕其后方将其分离出并用7号丝线悬吊，同法处理右后Glisson蒂及左肝Glisson蒂 （图1） 。⑶ 阻断右前 Glisson 蒂，注意肝右侧缺血界限并用电刀标记，此即肝右前、后叶分界线。尽量靠近保留肝侧结扎右前 Glisson 蒂、保留侧贯穿缝扎一道，肝侧断端连续缝合结扎。切断肝左外叶与左内叶间肝组织桥，切开左肝 Glisson 蒂脐部右侧与肝实质间腹膜，于左肝蒂脐部右侧由浅入深逐支解剖、结扎、切断左内叶 Glisson 蒂的各分支（图2）。至此，肝中叶入肝肝蒂已游离、切断。⑷ 间歇阻断肝左蒂（阻断15 min后松开5 min，再重新阻断），沿镰状韧带右缘，用小弯血管钳钳夹断肝，遇到直径2 mm以上管道结扎后切断，较细管道电刀切断，从肝游离缘断至第二肝门处。当断至第二肝门时可见肝中静脉主干根部，用直角钳分离并悬吊，在分离出肝左静脉远侧后结扎切断肝中静脉。间歇阻断肝右后叶Glisson蒂，沿肝右前、后叶分界线从肝游离缘断肝，在断肝过程中分离出肝右静脉主干，其左侧属支