肝硬化静脉曲张防治指南.docxVIP

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南/article/493504?keywords=静脉曲张 | 近期，临床肝胆病杂志发表《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》一文，现整理如下，供大家参考学习。概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流 受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病等，其中 EVB 病死率高，是最常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压 EVB 的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于 2008 年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。近 7 年来，国内外有关肝硬化门静脉高压 EVB 的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了 EVB 的处理方 法，发表了 2008 年的苏格兰校际指南网络、2012 年英国国家卫生与临床研究所指南和 2015 年英国指南及 Bavno VI 等。 此外，有关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率，术前术后包括肝功能、门静脉高压及侧枝循环的评估等对治疗方案选择的影响，也是临床存在的突出问题。本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压 EVB 诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真 考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。本文中的证据等级分为 A、B、C 3 个级别，推荐等级分为 1 和 2 两个级别（表 1）。基本概念1. EVB 的治疗目的 EVB 的防治目的包括：（1）预防首次 EVB（—级预防）；（2）控制急性 EVB；（3）预防再次 EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。2. EVB 和再出血 （1）EVB 的诊断出血 12 ～24 h 内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断 EVB 的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。胃镜作为一种侵人性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在 GOV 并评估曲张静脉破裂出血的危险性。一项包含了 9 项研究、631 例患者的 Meta 分析显示，胶囊内镜检查用于诊断 GOV 的敏感度和特异度分别为 83% 和 85% ，另一项包含了 16 项研究的 Meta 分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为 84. 8% 和 84. 3% 。其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征（red color，RC）等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率。腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助 G0V 的诊断。多排螺旋 CT 可作为筛查门静脉高压症 GOV 的无创性检查方法，尤其对较大 GOV 的诊断敏感度和特异度均较高。CT 门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在 GOV 诊断方面具有一致性，对孤立胃静脉曲张，也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具。在 GOV 分级方面，CT 检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性。磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测 GOV。肝弹性检测与肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。一些研究选取了部分非侵人性的指标来进行评价，如血小板计数、纤维蛋白原等，其 GOV 风险评估程度还需进一步确认。（2）提示 EVB 未控制的征象具有以下表现之一：a. 在药物治疗或内镜治疗后 2 h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过 100 mL 新鲜血液；b. 发生失血性休克；c.? 未输血情况下, 在任意 24 h 期间，血红蛋白下降 30 g/L（红细胞压积降低约 9%）。（3）提示 EVB 再出血的征象出血控制后再次有临床意义的活动性出血