母嬰親善醫療院所實地輔導申請書.docVIP

表一 母嬰親善醫療院所實地輔導申請書 申請日期： 年 月 日 壹、基本資料 一、醫療機構名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、聯絡地址： 三、聯絡人/職稱： 四、聯絡電話： 電子郵件信箱： 五、是否曾申請過母嬰親善醫療院所認證□是（接第六項） □否（接第七項） 六、是否曾有通過母嬰親善醫療院所認證□是 □否 七、是否於今年度將同時申請母嬰親善醫療院所認證□是 □否 八、是否曾申請過母嬰親善醫療院所輔導□是，此次為第 次 □否 九、過去一年（10年）貴機構出生總數：＿＿＿人/年 十、貴機構產婦的平均哺乳率（無統計資料者，可不填寫） 純母乳哺餵率：＿＿ ＿%；混合哺餵率：______%；配方奶：＿＿ ＿% 十一、貴機構是否設置母乳哺餵諮詢專線？□是，電話： ， □否 ＃預計輔導時間為10年月-7月間，請提供方便被輔導時間（請複選(）： 星期 一 二 三 四 五 上午 下午 表一請於10年月日前回傳給計畫連絡人：鄒芝婷g_771122@.tw 表二請於10年月日前給計畫連絡人：鄒芝婷g_771122@.tw 如有其他疑問請電話聯絡：（023264。 表二 母嬰親善醫療院所輔導自我評量檢核表 措施一：明訂及公告明確的支持哺餵母乳政策（） 是 否 待改進 □ □ □ 1-1 是否有副院長級以上擔任(診所由院長擔任) 母嬰親善推動委員會主任委員？ □ □ □ 1-2 是否有母嬰親善推動委員會的組織架構圖或有完整之敘述任務功能？ □ □ □ 1-3 委員會是否有包括產、兒科醫師、護理人員及相關人員在母嬰親善推動委員會？ □ □ □ 1-4 委員會是否有定期召開會議（至少半年1次）？有完整的會議簽到單及會議記錄？ □ □ □ 1-5 委員會是否有評估醫療院所支持哺餵母乳政策之成效（包含產婦母乳哺育率、親子同室率、肌膚接觸率），並檢討改善情形有紀錄？ □ □ □ 1-6 醫療院所是否有書面的哺餵母乳政策？書面的哺餵母乳政策張貼在明顯照顧母嬰的區域 □ □ □ 1-7 此政策是否包括所有幫助母親成功哺餵母乳的十個措施？禁止所有的母乳代用品（奶嘴、奶瓶及安撫奶嘴）促銷的規定？將禁止母乳代用品廠商進入，作明顯標示或張貼在照顧母嬰的區域？ □ □ □ 1-8 是否以贊助、試用、免費或減價、折價卷等方式取得奶瓶及安撫奶嘴或標示母乳代用品的時鐘、被單、嬰兒床、手圈、量尺等用品或放置母乳代用品廠商所發行之海報、傳單、日曆、書籍、雜誌、筆及印有母乳代用品嬰兒圖像等相關資料？ □ □ □ 1-9 是否有母乳代用品公司之工作人員提供孕、產婦試用或免費母乳代用品之樣品直接行銷？ □ □ □ 1-10 是否所有與哺餵母乳相關的人員都知道哺餵母乳政策都遵守此政策？ □ □ □ 1-11 此政策是否包括禁止在產前團體指導中教導母親如何泡製配方奶？禁止母乳代用品公司提供經費或人力協助辦理本醫療院所相關訓練課程或會議等？ 措施二：提供照護母嬰相關工作人員教育訓練（） 是 否 待改進 □ □ □ 2-1 醫療院所是否備有該度年的哺餵母乳之訓練課程規劃（有院內舉辦課程內容及紀錄可查）？。 □ □ □ 2-2 照顧母嬰的醫師及護理人員有關哺餵母乳及泌乳之處理的訓練時數是否兩年（指實地認證當月往前推算兩年）至少有四小時？ □ □ □ 2-3 所有照顧母嬰的新進人員是否在到職後六個月之內，就受到完整有關哺餵母乳政策的資訊，兩年至少有八小時有關哺餵母乳之訓練課程（建議：哺育母乳的重要性、奶水分泌機轉、觀察及評估母乳哺育、諮詢技巧、實際幫助母親哺育母乳、乳房狀況處理、嬰兒狀況的處理及母嬰親善醫療院所的理論及作法等基礎課程)？ □ □ □ 2-4 醫療院所是否備有醫師及護理人員之「上課紀錄」、「訓練成果統計資料」供查核？ □ □ □ 2-5 訓練課程，是否都聘請為母嬰親善認證之認證委員或種子講師？ □ □ □ 2-6 是否所有都瞭解哺餵母乳的好處 如何抱嬰兒的姿勢 正確含乳 母親奶水還沒來之前，給哺乳寶寶開水或配方奶的影響是什麼？如何讓哺乳媽媽的奶水充足? 如何知道寶寶想吃奶呢? 知道哺乳的嬰兒有沒有吃到足夠(成長所需)的奶水？乳頭痛的最主要原因