中医之问诊.docVIP

问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。 明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。 一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。 1.寒热 恶寒、发热是病人常有的自觉症状，都是卫气病变。 恶寒：恶寒机理有二，一是外寒相侵，卫阳被郁；一是自身阳虚，卫阳不固。先以外寒言之：寒流骤至，机体为御寒侵，毛窍因寒而收缩，卫气不能出表，内郁腠理，成为病人自觉恶寒而以手摸之则热，反映了恶寒与发热并见的外寒特征。其基本病理是：外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒，郁结于里而发热。若寒邪长驱而人，直中三阴，多呈经遂痉挛，产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭。次以自身阳虚言之：其人平素畏寒怯冷，是卫外阳气不足。追本穷源，卫外阳气不足是因肾阳虚损使然。其基本病理是：少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。 发热：一切发热都是卫气病变，究其机理，有气郁而化之实热，阴不制阳之虚热，也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热，临证必须察其虚实，辨其真假。 实热：卫气行于三焦，其升降出人有赖肺的宣降，脾的升降，肝的升发。如果外感六淫，邪犯肺卫，卫气宣发之机被阻，郁结化热，此为外因导致卫气郁结而化之实热。五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成，五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所。如果内伤七情，经隧挛急，卫气升降出人受阻，郁结化热，此即所谓五志化A的机理。外感发热，其来势急，内伤发热，其来势缓；外感发热，以全身发热为特征，内伤发热，以局部发热为特征。虽然病因有外感、内伤之别，而其气郁化热机理则同，都属实热。 少阳三焦是津气共同运行之路。津为阴，气为阳，阳气得阴津相济，才不化热；阴津得阳气温煦，才不凝滞。若温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛伤阴，呈为高热、汗出、口渴、脉洪，此为气分实热。若热人营血，以夜热较盛，舌质红线为其特征。 虚热：阴虚与发热证象并存，谓之虚热。形成虚热机理有二，一是外感发热，余热未尽；一是阴阳失调，虚热内生。热在气分，高热已退，仅见咽干、口燥、舌红、少苔，炉烟虽熄，灰中有火，此为气热伤阴，由实转虚的虚热；若热人营血，热势已减，仅见暮热早凉，此为血热伤阴，由实转虚的虚热。二是慢性疾病或中年以后，营阴暗耗，阴不济阳，成为阴虚阳亢，此为阴阳失调，热由内生的虚热。 热证从其病变本质来讲，只有实热和虚热两类；从其临床证象来讲，也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类，但其证象却因所在部位不同而异。邪在太阳，以恶寒发热为特征；邪在阳明，以热、渴、汗出为特征；邪在少阳，以寒热往来为挪；三焦湿热，以热势时高时低或午后身热为特征。此外，仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见。其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮，阴盛格阳四种假热，属于特殊发热机理，将在各论有关章节研讨，在此从略。 2.汗 少阳三焦，是津气升降之出路，汗的有无，与津气升降出人和盈虚通滞有关，反映了水津不通与外泄两类病变。临证所见，以无汗、热汗、自汗、盗汗、头汗、手足心汗最为常见，虽然都属卫气与水津失调，机理却有不同。 无汗：见于外感风寒之表证。寒邪束表，毛窍为彻邪侵而呈收缩反应，妨碍津气出表，遂呈表实无汗。 热汗：温邪上受或寒邪束表，肺卫受邪，气郁化热，热迫水津外泄，兼见发热、口渴，谓之热汗。 自汗：外无表证而体常自汗，谓之自汗。卫强营弱，营卫不和者有之；表卫气虚，津失其固者，亦常有之。 盗汗：睡中出汗，称为盗汗。此证阴虚、阳虚、湿热皆能致之，细究其理，都与卫气有关。素体阴虚，阳气偏旺，入睡卫阳内入营阴，不能固密于表，加之卫阳与阴分伏热为伍，狼狈为奸，阴虚阳凑，阳蒸阴分则血热，血热则液泄而盗汗作矣！若肾阳虚不能化气行水，水停少阳三焦，当其人睡之时，卫阳内归阴分而表卫更虚，无力固护阴津，则水津外泄而盗汗作矣！若气郁化热，津凝成湿，停滞少阳三焦，入睡时卫气内归阴分，凌晨时卫气由阴出阳，水津随卫气外泄，而盗汗亦作矣！上述三类盗汗，湿热盗汗最为常见，阴虚盗汗偶亦有之，阳虚盗汗常与自汗并存而为数最少。或问：古人均谓盗汗是因阴虚阳凑，热蒸阴液而呈盗汗，何以径谓湿热盗汗居多？须知此证以小儿与青年、壮年最为多见，小儿与青年生机旺盛，阴阳无所偏颇，何来阴虚？察其舌红苔黄微腻，即为湿热盗汗指征。 头汗：汗出见于头部，齐颈而还，兼有头身困重，脘痞苔腻