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江门市 区残疾儿童学前免费康复教育申请表 社区（村）名称： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 残疾类别 残疾级别 残疾证号 家庭详细住址 户籍住址： 联系电话 现住地址： 监护人姓名 监护人身份证号 家庭 主要 成员 情况 姓 名 性别 出生年月 关系 工作单位 联系电话 申请入读 机构情况 机构全称 机构性质 公办康复教育机构 □ 民办康复教育机构 □ 省一级普通公办幼儿园 □ 市一级普通公办幼儿园 □ 普通公办幼儿园 □ 民办普通幼儿园 □ 机构收费标准 基本康复教育费 1、是否免费（ 是 ○ 否 ○ ） 2、缴费金额： 元/月（不含伙食费） 普通幼儿园保教费 缴费金额： 元/月（不含伙食费） 社区 （村） 意见 （盖章） 年 月 日 街道 镇 意见 （盖章） 年 月 日 区 县 残联审 核意见 （盖章） 年 月 日 一、申请所需提供资料： 1、申请人（残疾儿童）第二代残疾人证；2、本人及其监护人户口簿复印件；3、所就读康复教育机构出具的入读证明； 二、要求： 1、此表一式三份（区残联、镇街残联存，所在社区康复服务档案各存一份）；2、表格所有项目不能漏填，审批手续完善并加盖公章；