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涪陵区留守儿童信息表学 生 信 息 ? 录入年度 ? *学生姓名 *身份证号 ? *民族 *年龄 ? *性别 *户口所在地 ? *户口性质 *常住地址 ? *教管中心/上级单位 *出生日期 ? *学校 *入学时间 ? *班级 *是否享受爱心午餐 ? 享受条件 *就读方式 ? *留守原因 *家庭成员数 ? 荣誉称号 *健康状况 父 亲 信 息 *父亲姓名 ? 父亲身份证号 父亲职业 ? *父亲是否外出 父亲外出地点 ? *父亲外出时长 父亲联系电话 母 亲 信 息 *母亲姓名 ? 母亲身份证号 母亲职业 ? *母亲是否外出 母亲外出地点 ? *母亲外出时长 母亲联系电话 监 护 人 信 息 *监护人姓名 ? *监护人性别 监护人家庭住址 ? 监护人身份证号 监护人职业 ? 监护人联系电话 监护人与学生关系 ? 备注 ? [填表说明] 1、带*的为必填项2、录入年度（XXXX年X期，如：2014年春期）??? 3、学生常住地址精确到门牌号??? 4、户口性质（农/非农） 5、享受爱心午餐条件（低保户/扶贫开发户/父母双亡/父母残疾/学生残疾/父母重大疾病/其他特殊原因） 6、就读方式（住读/走读） 7、留守原因（父亲外出/母亲外出/父母外出/其他原因） 8、家庭成员数指直系亲属成员数? 9、班级（如5年级7班/8年级11班/幼儿园大一班） 9、健康状况（健康/视力残疾/肢体残疾/智力残疾/听力言语残疾/其他残疾/心脏病/白血病/其他重大疾病） 10、爱好特长（音乐类/体育类/美术类/舞蹈类/书法类/写作类/外语类/计算机类/文艺表演类/制作发明类/其他） 11、父亲母亲外出时长（未外出/3个月及以上/半年及以上/1年及以上） 12、监护人与学生关系（如：母亲/父亲/外公/爷爷） 13、若填写时选填了“其他”的，请在备注栏注明详细情况