常州市十六周岁以下流动儿童入园入学信息登记表.docVIP

常州市十六周岁以下流动儿童入园入学信息登记表 　儿童 姓 名 　 性 别　 　□男 □女 公民身份号码 基本信息 出生日期 年 月 日 民 族 户籍地址 ___________ 省（直辖市）___________ 市________ 县（区） 详细地址 _______________________________________________ 联系电话__________________ 暂住地址 ___________区（县）___________乡（镇）___________居（区） 详细地址____________________________________________ 是否入学 　□是 □否 入学时间 年 月 日 就读学校 学校地址 学 段 □学前段 □小学 □初中 □高中 接种疫苗 □是 □否 重大疾病 □是 □否 疾病情况： 孩 次 　 来本市日期 年 月 日 　母亲 　姓 名 　 联系电话 公民身份号码 户籍地址 ___________ 省（直辖市）_________ 市_________ 县（区） 详细地址 ___________________________________________________________ 父亲　 　姓 名 　 联系电话 公民身份号码 户籍地址 ___________ 省（直辖市）_________ 市_________ 县（区） 详细地址 ___________________________________________________________ 其他监护人　 　姓 名 　 联系电话 与监护人关系 公民身份号码 户籍地址 ___________ 省（直辖市）_________ 市_________ 县（区） 填表日期： 年 月 日