常州市市区参加城镇居民基本医疗保险人员登记表.docVIP

表一 常州市武进区城乡居民基本医疗保险参保登记表 姓 名 　 户籍所在地 □ 本区 □ 区外 性 别 　 人员类别 □新生儿 □未成年居民 □非从业居民 □老年居民 公民身份号码 未成年居民 就读学校 　 户籍所在地 区 镇（开发区、街道） 社区（村） 实际家庭住址 区 镇（开发区、街道） 社区（村） 邮政编码 　 联系电话 　 移动电话号码 家庭主要联系人情况 姓名 　 与参保人关系 　 联系电话 　 身份证号码 民政救助情况 类 型 □低保 □五保 □三无人员 □孤儿 □无固定收入重残人员 □重点优抚对象 证件号码 　 意 见镇（开发区、街道）人社科 经审核，该人员符合常州市武进区城乡居民基本医疗保险参保条件，个人应缴基本医疗保险费 元。 经办人： 镇（开发区、街道）人社科（章）： 年 月 日 说明：本表一式二份，由居民医疗保险参保人员申请参保时填写，镇（开发区、街道）人社科、参保居民各一份。 参 保 须 知 一、参保人办理参保手续并缴费后，按照常州市武进区城乡居民基本医疗保险有关政策享受相应的医疗保险待遇。 二、参保人应及时办理续保缴费手续。居民医保按年度参保，每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度，每个保险年度的参保缴费期为上一保险年度的9月1日起至12月31日止，居民参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在每个年度的参保缴费期内完成，参保人员须一次性缴纳保险年度的医疗保险费。参保缴费期内未按时缴足保险费的，作为中断缴费处理。 三、2016年保险年度的保险费。“未成年居民”、“高校大学生”每人缴纳150元，“老年居民”、“非从业居民”每人缴纳350元。 四、参保人员未在规定的参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民（不含“低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“新生儿”、“重点优抚对象”），保险年度内可即时办理参保缴费手续，由个人全额承担本保险年度应缴保费，在参保缴费次月起满6个月后，保险年度内的剩余月份可享受由居民医保基金支付的医保待遇，6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。 五、在一个保险年度内，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、行政事业单位职工子女统筹不重复享受医疗保险待遇。 六、参保人员涉及姓名、身份证号码、户籍所在地等基本情况发生变更的，须携带有关证明材料到户籍所在镇 开发区、街道 人社部门办理基本信息变更手续。 ． 参保人声明：确认已阅读并同意以上内容。 参保人 签名（盖章）： 经办人