急性呼吸衰竭98幻灯片.pptVIP

营养支持 营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 营养支持方式 胃肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳 并发症预防 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调 急性肺损伤和ARDS 概述 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 肺泡实变 弥漫性肺泡 纤维化 ALI ARDS 急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变 ALI和ARDS病因 　肺直接损伤 肺外间接损伤 胃内容物误吸 脓毒症 肺部感染 胸部以外的多发性创伤、烧伤 创伤（肺挫伤） 休克 吸入毒性气体 急性胰腺炎 放射线 输血相关性急性肺损伤 淹溺 体外循环 脂肪栓塞等 基本病理变化 渗　出 纤维增生 液体 细胞 蛋白 肺　泡 纤维化 肺间质 纤维化 支气管 周　围 浸　润 基本的病理生理变化 肺毛细血管通透性增加：肺水肿 肺呼吸功能变化 肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓 弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化 通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞 肺循环功能变化：肺动脉压增加 肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素 肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板 发病机制 致 病 因 子 单核吞噬 细胞系统 炎性细胞 因子释放 炎 性 介 质 肺血管 内皮细胞 肺水肿 临床表现 症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热 体征：“三凹症”，低氧血症、肺部干、湿罗音 影像：胸部X－线片（无表现、纹理增强、 肺水肿） 检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多 血气：PaO2/FiO2≤300mmHg 诊断 ALI诊断标准 急性起病 PaO2/FiO2≤300mmHg X－线胸片：双肺浸润影 肺动脉楔压（PAWP ≤18mmHg ARDS诊断标准 PaO2/FiO2≤200mmHg 鉴别诊断 心源性肺水肿 病史，X线胸片，心电图等，吸氧可缓解 其他原因肺水肿 输液过多、肺静脉闭塞性病，复张性肺水肿 肝硬化、肾病综合征、营养不良 急性肺栓塞：突然起病，呼吸困难，胸痛、咯血、发绀，X线肺部圆形或三角形阴影，PaCO2明显下降，核素肺扫描及肺动脉造影可确诊 血栓：下肢深静脉和盆腔静脉 脂肪栓塞：长骨骨折 治疗 呼吸衰竭相同的方法：病因治疗、呼吸支持疗法、维持循环稳定、营养支持、预防并发症 降低肺动脉压 肾上腺皮质激素 体外膜肺氧合 肺表面活性物质补充疗法 抗内毒素免疫治疗 呼吸衰竭  定义 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2） 60mmHg 伴有或不伴有PaCO2增高 生理功能紊乱 代谢障碍 病因 气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉 分类 低氧血症（hypoxemia 型 PaO2 60mmHg 急性高碳酸血症 hypercapnia 型 PaCO2 50mmHg 混合型 病理生理 肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 通气功能障碍 限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2 弥散功能障碍 概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现： PaO2 PaCO2 通气/血流比例 正常　肺泡通气量/肺血流量 4.2 L 5.0 L 0.84 异常 ＞0.84 ＜0.84 肺泡无效腔增加 功能性短路 通气/血流比例失调 低氧血症 二氧化碳蓄积 通气/血流比例失调类型 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70% 分流小结 通气分布不均或血流分布不均 通气和血流配合不当 有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至0.01 有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达10以上，有的仍接近0.84 各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围 肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心内的心小静脉　正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流＋似解剖分流 分流率（Qs/QT 增加：PaO2下降，PaCO2可不变， 吸氧无效 临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 凝血功能 胃