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第七章 医疗保险制度 本章学习要点： 医疗保险的范围特点 中国医疗社会保险的改革 医疗社会保险基金筹集与支付 新型农村合作医疗制度 §7.1 医疗社会保险概述 一、医疗社会保险的定义与特点 （一）定义： 医疗社会保险，即基本医疗保险，统称医疗保险，属于国家行为，是国家通过社会集资，向遭遇疾病风险的劳动者提供基本医疗服务，使受益人劳动能力康复，并提供疾病津贴，使受益人仍能享有基本生活的社会保障制度。 一、医疗社会保险的定义与特点 疾病津贴 患病期间失去工资的补偿 补偿程度为保障患者的基本生活 基本医疗服务 基本医药 基本诊疗、基本检查和治疗技术 基本医疗服务设施 一、医疗社会保险的定义与特点 （二）特点： 1、疾病风险的普遍性、频繁性、复杂性 2、疾病风险的承保采取第三方付费 3、医疗服务的提供只能量入为出 4、医疗保险衍生出许多项目且自成体系 二、医疗社会保险基金的筹集 筹集原则 政府负担模式 二、医疗社会保险基金的筹集 政府负担模式 中央政府单独负担医疗费 地方政府单独负担医疗费 二、医疗社会保险基金的筹集 医疗费三方负担模式 (日本) 二、医疗社会保险基金的筹集 日本医疗保险总投保费率约为8.2%，八类不同医疗保险由11个不同基金会经管，个人负担医疗费约20% 国民健康保险覆盖了约35%的人口，公务员10%，企业员工健康保险占50% 国库资助不同基金会的比例不同；同胞工资高过上限不参加 二、医疗社会保险基金的筹集 医疗费双轨负担模式（新加坡） （1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。 （2）大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞争，他们都试图将其费用保持在低水平上，其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人） 三、医疗保险的支付 （一）给付原则： 医疗社会保险的给付，是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。（条件：资格+手续+ 规定）——同等待遇，病情需要。 三、医疗保险的支付 （二）给付项目：采取医疗服务给付的形式 a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物 国家规定的基本医疗项目 （三）医疗保险给付的发展趋势： a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目 c、对药物的范围加强限制。 三、医疗保险的支付 （四）支付方式 三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为）；是医疗费用控制的阀门。 按服务项目付费 按人头定额付费 总额预算制 按病种分类付费 工资制 三、医疗保险的支付 医疗保险费用的分担方式 （一）定额支付 （二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） （三）共付保险：（比例共担—当自付比例达到25%时，总费用明显降低） （四）限额保险：（最高支付限额，封顶线） §7.2 我国的医疗保险制度 主要内容： 我国医疗保险制度的建立与改革 城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗 我国当前的医疗问题透视 医疗，三大热点民生问题之一 问题多多： 总的看，“看病难” “看病贵” “因病致贫” “因病返贫” “医疗纠纷” 现象比较突出。 具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。 原因何在：与卫生医疗体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度有关。 医疗活动的特点 医疗消费的需求弹性比较大； 医疗活动的技术相关度高； 医疗活动中，特别是医疗保险中常会出现道德风险； 医疗保险（保障）制度 当前的体系：强制性的城镇职工医疗保险制度；大病统筹医疗保险；农村的新型合作医疗制度；财政性医疗救助制度；自愿性的企业补充医疗保险，商业医疗保险等。 劳保医疗制度 劳保医疗是1951年，根据政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》，开始在企业中实行的医疗保险制度。 （1）保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职工；国有企业职工供养的直系亲属。 （2）保险金的来源：由企业福利基金支付，企业按工资总额的一定比例提取，职工不交纳保险费。 （3）劳保医疗的