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糖尿病合并肾病的诊断 四川省人民医院 肾内科 王芳 背景（一） 糖尿病发病率1-2% 北京，天津糖尿病协作组调查，男女糖尿病病人尿蛋白阳性率分别高达54.2%和55.2%。国内报道， NIDDM中DN发病率约为23.48%。 USRD1996年统计资料，美国透析病人的36.39%为糖尿病肾病。 背景（二） 糖尿病合并微量蛋白尿，无其他改变者49%为非糖尿病肾病。 糖尿病合并肾病综合症，无其他改变者41%为非糖尿病肾病。 糖尿病患者肾替代治疗中，20%为与糖尿病肾病无关的其他肾小球疾病所致。 Mogensen分期（一） 1期：肾小球高滤过和肾小球肥大期 GFR增高150ml/min 无明显组织病理损伤 2期: 正常蛋白尿期 UAE 200 ug/min或 30mg/24h GFR正常或增高130-150ml/min GBM增厚或系膜基质增加 Mogensen分期（二） 3期：早期糖尿病肾病 UAE 20-200 ug/min或 30-300mg/24h GFR大致正常130ml/min GBM增厚或系膜基质增加明显 Mogensen分期（三） 4期：临床糖尿病肾病 UAE 200 ug/min或 500mg/24h GFR大致正常130ml/min GBM增厚或系膜基质增加明显 Mogensen分期（四） 5期：ESRD期 GFR呈进行性下降，晚期 10ml/min 大量蛋白尿 肾小球广泛硬化，荒废 糖尿病肾病的病理特点 基本病理改变：GBM增厚和系膜基质的增生 分型 弥漫性肾小球硬化 结节性肾小球硬化 弥漫性肾小球硬化 DN最多见的病理改变，多见于 DM2 约70%） 受累的GBM普遍增厚，系膜基质大量增加压迫毛细血管使其变窄，最后完全闭锁，开始为部分小球，最后累及所有小球。 非特异性的。 结节性肾小球硬化 多见于DM1 典型结节病变出现于肾小球周边毛细血管襻，肾小球内有特殊的玻璃样物质沉积，小球呈分叶状改变，结节大小不一，可使毛细血管管腔闭塞。 GBM增厚与系膜内基质增加平行发生。 结节性肾小球硬化病理改变对DN 诊断是特异性的。 糖尿病肾病的预后 微量白蛋白尿 尿蛋白增长速度10-20%/年 10-15年后显性肾病 显性肾病 GFR下降速度2-20 ml/min/y 50%10年后ESRD 糖尿病合并肾病的鉴别 糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy） 非糖尿病肾病（ Non-diabetic renal disease 糖尿病肾病+非糖尿病肾病 181 例 2DM伴蛋白尿 基本情况 年龄 :61.3岁 患糖尿病时间：11.6年 蛋白尿：4.0g/24h Ccr：48ml/min 全部行肾活捡 结果 Non-diabetic RN 88例（48.6%） IgA 24% HSP 8% TIN 14% MGN 8% 结果 2DM伴有视网膜病变 DN 96.8% 结节硬化占83.1%） Non-diabetic RN 32.3% 结论：视网膜病变是DN尤其结节性肾小球硬化的预测因素，无视网膜病变是DN弥漫性肾小球硬化的预测因素。 JAM Soc Nephyrol sep 10:130A 1999 27例2DM伴有血尿，无视网膜病变 结果 DN 22例（ 81%） Non-Diabetic RN 5例 （18.5%） DN+Non-Diabetic RN 2例（7%） Nephyrol Dial Transplant Jun 13:A110 1998 糖尿病肾病的临床特征 微量白蛋白尿伴肾小球系膜细胞增多 高血压难治且对盐敏感 非选择性蛋白尿 较多蛋白尿但GFR下降相对不明显 肾功能减退但肾脏体积相对缩小较少 与同等肾功能降低相比贫血出现相对较早 合并其他靶器官损害（尤其视网膜病变） 合并较明显其他代谢综合症 合并典型神经症状，特别是体位性低血压 糖尿病肾病的诊断标准 多年糖尿病 微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿 伴有其他靶器官损害（尤其眼底病变 除外其他肾脏病 不需要肾穿 非糖尿病肾病的临床特征 DM病程短于6年或与肾脏同时起病 血尿明显，肾炎性的尿沉渣（畸形红细胞，多型细胞管性） 急性肾功能衰竭 肾脏病与糖尿病其他并发症不平行 24小时蛋白尿大于5g 建议进行肾穿 糖尿病合并单纯血尿 肾外因素 肾乳头坏死 肾肿瘤 增生性肾小球肾炎 非糖尿病肾病肾衰特点 蛋白尿相对较多 GFR检查相对不最低 肾体积缩小相对出现较晚 贫血出现较早 全身心血管并发症较严重 小结 定期筛查微量白蛋白尿，早期发现糖尿病肾病。 非糖尿病肾病在糖尿病合并肾损害中占一定比例。 疑似非糖尿病肾病者适时进行肾