附件一2016年合肥工业大学教师公派出国留学申请表-附件.docVIP

附件一： 2016年合肥工业大学教师公派出国访学申请表 姓名 性别 出生年月 职称/职务 所在单位 联系电话 最后学历/学位 毕业学校 毕业时间 来校工作时间 现从事专业 申请访学专业 申请留学国别 E-mail 配偶姓名 配偶工作单位 申请类别及资助期限 访问学者（□3个月/□6个月/□12个月） 博士后（□6个月/□12个月/□24个月） 访学邀请函 （或意向性高校） 学校（二级学院、机构及专业）： 外语水平情况 考试名称 考试日期 总成绩 阅读成绩 听力成绩 写作成绩 口语成绩 出国研修计划 [①拟留学专业 研究课题 在国内外研究情况及水平；②拟选择的留学国别、留学单位及选择原因 应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系 ；③达到本次出国学习预期目标的可行性,结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明； ④出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间；⑤学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的科研条件。 800-1500字 ] 主要工作业绩 一、学习、工作简历 时间 在何处、做何事 二、教学与人才培养情况（近三年）： 1.1 课程教学 课程（实习实训、毕业设计）名称 授课对象（年级、人数） 课时数（实际承担工作量） 1.2指导硕士生 毕业人数 在读人数 1.3 教学研究 级别 奖励名称 等次 承担的工作（排名） 注：级别填写“国家级、省部级、校级”；奖励名称填写“教学成果、精品课程、规划教材”等；等次填写“特等、一等、二等、三等”。 三、科研项目情况（近三年）： 2.1主持科研项目情况 项目来源 名称（项目执行时间） 经费 完成情况 2.2 参与科研项目情况 项目来源 名称（项目执行时间） 经费 承担的工作（排名） 注：项目来源填写“国际合作项目、国家发改委、科技部、教育部项目、国家自然（社会）科学基金、国务院部门项目、地方政府项目、校级项目、企业委托项目”之一。 2.3 科研获奖情况 级别 奖励名称 等次 承担的工作（排名） 注：级别填写“国家级、省部级、校级”；奖励名称填写“自然科学奖、发明奖、科学进步奖、学术奖励、其他”等；等次填写“特等、一等、二等、三等”。 2.4 获得专利情况及其他 四、论文著作情况（近三年）： 3.1 中文论文/著作 题目 刊物（会议）名称 发表时间 收录情况 排名 3.2 外文论文/著作 题目 刊物（会议）名称 发表时间 收录情况 排名 五、学术交流及产学研合作情况（近三年）： 4.1 参加的学术会议 会议名称 时间起止 地点 提交论文名称 4.2 产学研合作 合作单位名称 合作内容 承担的工作 六、参与校、院公益活动情况（近三年）： 承担工作内容 时间起止 承担工作的工作量 学院推荐意见： 负责人签字（单位盖章）： 年 月 日 本人承诺：本人出国（境）访学期间不带家属。 承诺人（签名）： 温馨提示：1、目前去美国一些高校访学需要有雅思、托福的合格成绩，否则无法办理签证，请各位老师联系邀请函时，向美方导师或校方了解清楚，以防影响派出。 2、交此表时需附邀请函和合格外语成绩复印件。