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肾内科教学病例讨论 肾内科 郭正勇 中国现代肾脏病学创始人，奠基人 不崇洋 不唯书 只求实 --黎磊石 病史摘要 患者，吴某，女性，54岁，行车工。因“尿频、尿急、尿痛一周发热一天”入院。 查体：T38.0℃ P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg，神志清，精神可，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，心律齐，无杂音。腹平坦，左侧上输尿管点压痛，无反跳痛，膀胱区压之不适，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，左肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 既往史及个人史 既往史：10年前因子宫肌瘤行子宫摘除术。 个人史：无特殊。 家族史：无特殊。 实验室及器械检查 门诊检查（2012-03-08）尿常规：WBC 100/HP,RBC15-20/HP，尿隐血2+，尿白细胞3+。 实验室及器械检查 入院后检查： 血常规 2012/03/09 :HB124.0g/l、RBC4.4*1012/L，WBC12.3*109/L↑、PLT176*109/L。 CRP 160mg/l↑。 ESR26mm/H↑。 尿常规:WBC80-90/HP、RBC3-5/HP。 尿培养示大肠埃希菌，菌计 10^5cfu/ml。 泌尿系B超：双肾，输尿管，膀胱未见明显异常。 诊断流程 确诊尿路感染的存在 ? 尿路感染的定位诊断 ? 判断是急性还是慢性炎症 ? 细菌学经验判断 ? 明确有无合并症 尿路感染定义 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植的尿路畸形，根据感染发生的部位，临床上可分为肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎。 发病机制 感染途径 细菌致病力 机体防御机制 基础疾病/易感因素 感染途径 上行感染 血行感染 直接感染 淋巴道感染 细菌的致病力 仅能在尿路上皮固定繁殖的细菌才能引起尿路感染，尿路感染的第一步是细菌粘附于尿路上皮。 机体的防御机制 尿道口，外阴分布的正常菌群（抑菌） 排尿，尿流（冲洗） 尿中Hamm-Horsfall蛋白抑制细菌与尿路上皮的受体结合 阻止细菌粘附 尿中低聚糖（抑菌） 尿中免疫球蛋白（杀菌） 膀胱表面粘多糖（阻止粘附） 易感因素 尿路梗阻：泌尿系结石，畸形，肿瘤。最易感因素，感染几率是正常12倍。 导尿，保留尿管及器械检查:一次导尿1-2%感染,留置导尿一天感染率50% 留置4天为90% ，即使严格无菌操作及预防应用抗生素，留置一月以上，90%患者合并感染。 抵抗力低下：糖尿病，免疫抑制剂应用等。女性是男性8-10倍 临床表现 膀胱炎 尿道炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 无症状性细菌尿 该患者的诊断依据 有易感因素：中年女性，有导尿病史，习惯憋尿。 有典型尿路刺激症状及泌尿系统体检的阳性。 尿常规：WBC 100/HP,RBC15-20/HP，尿隐血2+，尿白细胞3+。 尿培养：大肠埃希菌。 尿路感染的定位诊断 根据感染的部位： 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎 其他分类 根据有无尿路异常： 复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不畅，畸形，结石，膀胱输-尿管返流等复杂因素。 单纯性尿路感染：也称非复杂性尿感，无尿路功能上或解剖上的异常。 如何鉴别上，下尿路感染？ 符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎： 1 明显的全身感染症状，如发热，寒战，体温升高，恶心，呕 吐，肌肉酸痛及末梢血白细胞显著升高等。 2 明显腰痛，肋腰点压痛，叩痛。 3 尿中白细胞管型 4 尿抗体包裹菌阳性 5 尿液NAG酶升高 6 肾小管功能损伤，如夜尿增多，低渗尿，低比重尿。 7 影像学检查提示肾盂改变。 尿感的简单定位诊断 有无全身症状 判断是急性还是慢性？ 如何判断？根据发病时间？临床表现？ 一月？ 六月？ 一年？ 还是...... 判断是急性还是慢性炎症 肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并有小管功能损伤或肾脏形态学异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾小管功能损害表现：多尿，夜尿，对钠的重吸收减低而出现低钠血症，肾脏形态异常：1肾盂畸形，瘢痕。2肾脏表面不光滑，萎缩及双肾大小不一。 不以病程的时间长短来作为判断急性，慢性的标准。 明确有无合并症 1 尿路梗阻，肾盂积液 2 革兰阴性杆菌败血症 3 肾乳头坏死 4 肾周围脓肿 尿路感染诊断标准 尿常规：最简单而可靠的检测方法。WBC 5/HP；白细胞管型或/和上皮管型，有时伴肉眼或镜下血尿，白细胞脂酶试验阳性；。 细菌学检查：1，新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1个菌/视野。2，新鲜清洁中段尿培养计数 105/ml。3，膀胱穿刺的尿培养阳性。 鉴别诊断 1尿路结石 2泌尿系结核 3泌尿系肿瘤 4尿道综合征 治疗原则 多饮水，增加尿量，促进细菌排出。 尽可能纠正梗阻结石