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GSP医疗机构质量保证体系评审表
医疗机构名称
（公章） XXX医院 电话 传真 地址 邮编 主要负责人 姓名 学历 专业 职称 联系方式 法定代表人 医疗机构负责人 药剂科负责人 医疗机构许可证编号 有效期至 营业执照编号 有效期至 组织机构代码 有效期至 母婴保健证编号 有效期至 医疗机构基本情况 年销售额 职工人数 药剂科人数 药师人数 门诊药房面积（㎡） 住院药房面积（㎡） 药库面积（㎡） 诊疗范围 设立科室 冷藏设施 温湿度监测系统 安全保障设施 质量保证体系
运营情况 以下内容由本公司填写 是否需要实施考察 需要□ 不需要□ 考察人员 评审人员意见 签字： 日期： 质量管理部门
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