高压电烧伤.docVIP

高压电烧伤 电烧伤是由电流直接通过身体，电能转变为热能使组织直接受热致伤，特别是高压电（1000V）烧伤后，不但可造成皮肤凝固性坏死以至碳化，深部组织往往损伤也很严重。 临床上常表现口小、底大、外浅、内深的特点。组织损伤的程度因电流种类、电流量大小、频率、电压、组织的电阻、皮肤湿度、持续时间、接触面积及电流径路等而异。低压、低频率触电主要影响心脏和呼吸，可无重要的软组织损伤，高压电则主要产生严重的软组织损伤，可伴有或不伴有心脏呼吸系统的改变。电压40伏，即有造成死亡的危险，但5万伏仍有生存者。提示电流在人体内的径路主要依电压而定。低压电流主要循电阻最小径路通过，高压电流则主要通过接触点和接地点间的直接径路，产生大量的热能，造成组织的直接损伤。由于各种组织的电阻不同，将电能转变成热能的效应也不同。骨骼的电阻相对较高，通电后，骨骼承受的热量比周围组织明显要高，可引起邻近的骨骼肌烧伤，由于大动脉的血流速度能足以消除电流产生的热，而较小的肌肉营养支则易被栓塞，肌肉坏死。电损伤后毛细血管通透性增加，组织间隙内大量积液，使筋膜间隔内压增高，是造成肌肉组织坏死的重要因素。产热大小与电流密度、组织导电率有关，即接触面积越小，电密度越大，组织破坏越严重；反之，接触面积大，电密度越小，则损伤越轻。由于驱干面积大，电密度小，往往损伤较肢体轻。同时由于横断面积的变化，横断面积最小处，电场强度最强。电场强度是组织电导率和电密度的乘积，因此不同的组织横断面积比值的不同，也对电场强度产生影响。例如当电流通过下肢时，因为在接近关节处电密度最高，所以膝部和踝部电场强度比小腿中部和大腿中部要强。软组织横断面积和软组织与骨比例在近关节部位较小，因此关节部位温度高得多，造成损伤较重。 1 创面处理 　　1.1 早期处理 根据烧伤面积大小，电接触烧伤一般面积不大（一个入口或多个出口），如果接触电源同时产生电弧引起的烧伤，烧伤面积较大。处理创面时应根据患者的全身情况，待生命体征稳定后才能进行处理。由于伤后6～8小时组织间隙内大量积液，可造成肢体室筋膜间隔内压力增加，导致组织坏死或缺血性肌挛缩。有下列情况之一者早期需作筋膜切开减压：（1）远端的肢体已烧焦碳化；（2）脉搏微弱或不能扪及；（3）远端肢体失去感觉和运动功能；（4）有芯导管测压法，测得室筋膜间隔内的压力30mmHg。 　　1.2 清创 高压电烧伤创面清创修复时机应越早越好，但需要根据患者的具体情况，如有血管损伤、肢体血运障碍，应立即手术。一般在伤后3天内施行手术，神经、肌腱功能恢复较好。清创较晚，创面坏死组织液化，一些间生态组织可能发生坏死，易发生感染；皮瓣修复后瘢痕形成多，肌腱黏连，功能恢复差。电烧伤的特点往往伴有深部的肌肉、肌腱、神经血管及骨等组织损伤，清创术中，如何处理上述损伤的组织对患者的功能恢复十分重要。笔者认为，烧伤的肌腱应尽量保留，除有明显碳化和液化者外，以保留其解剖的连续性。如果某肌腹坏死，清除坏死的肌腹后，可将残存的肌腱与其它肌腹缝接，由于有血供丰富的皮瓣覆盖，仍可能得到部分功能的恢复。骨烧伤坏死，传统方法常等待坏死骨自然分离，或在骨质上钻孔形成肉芽创面用自体皮片移植封闭创面，最终造成骨缺损或畸形。只要及时清创修复，保留烧伤的死骨,死骨可作为支架在血供丰富的皮瓣下，依靠“爬行替代”可达到骨修复的目的，减少骨缺损畸形。遇到肢体重要的血管损伤，肢体远端的血液循环障碍，术中应行血管移植（自体血管或人造血管），再用皮瓣覆盖避免截肢。对有碳化或液化的神经应予剪除，尽量保持神经的连续性。必要时可采用游离神经移植术。胸部、腹部清创时应特别注意内脏的损伤或穿孔，一旦发现或怀疑应及时处理。清创术中，肢体最好不上止血带，由于高压电烧伤后往往多伴有血管损伤，特别是环形烧伤，过去我们在临床中遇到，术前手指血运尚可，清创术后出现血运障碍，最终截肢。因此在清创术中不用止血带时，血管充盈较好，可避免损伤血管，特别是一些小静脉损伤，有利于肢体静脉回流不致坏死，且术中能较好辨别和清除坏死组织。早期根据以下情况判断已坏死的组织：（1）组织的外观，切割肌肉有无收缩和出血，必要时用直流电刺激肌肉和神经，以正确判断组织的活力；（2）美蓝染色，术前24~48小时于焦痂下亚甲蓝2~4ml，术中发现坏死组织呈蓝色，生理盐水冲洗不退色，有活力组织一般不着色，但由于有血循环存在，吸收后从尿中排出；（3）术中作病理组织快速切片检查，有利于充分切除坏死组织和最大限度保留尚有活力的组织；（4）应用99m锝磷酸盐扫描能显示肌肉损害的范围。扫描显示“冷”或无灌流区，提示组织已属不可逆坏死，无法保留；如显示正常灌流区，提示组织未受损害；如显示“热“或灌流量增加，提示肌肉组织有20%~80%肌纤维坏死。第1次清创无法确定清除已坏死的组织，创面