培训课件-肺栓塞的诊断与治疗石玉丰.pptVIP

溶栓治疗 尿激酶 4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持 尿激酶2万u/Kg溶于液体2小时静泵 重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 50mg加入液体中2小时内静滴 链激酶 治疗 抗凝治疗 尿、链激酶溶栓后每2~4小时监测PT或APTT，当其降到正常2倍时抗凝，rt-PA溶栓后即可抗凝 治疗 普通肝素 普通肝素是一硫化的糖胺聚糖，是间接凝血酶抑制剂，主要通过与血浆中抗凝血酶AT结合形成复合物，从而增强后者抗凝作用，AT能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子失活。 低分子肝素 LMWH 是肝素的短链剂，间接凝血酶抑制剂，不能灭活凝血酶原2a但可灭活Xa。优点药物吸收完全，生物利用度高，半衰期较长3～6小时，抗凝剂量－效应关系好，血小板减少、大出血及骨质疏松发生率低，根据体重皮下注射一般不需要常规监测凝血指标，使用简便。根据各厂家说明用药。 血小板减少症，过敏，出血性脑卒中，糖尿病性视网膜变和需要进行神经麻醉患者应慎用，肾功能不全者也不适宜选用低分子肝素。 治疗 华法林 warfarin 应用肝素后1～3天加口服华法令 重叠4~5天后监测INR，当重复为2~3倍二天时，停用低分子肝素， 维持剂量华法令3~6月或终身，同时监测INR 妊娠前3个月和最后6周禁用 并发症出血 利伐沙班 治疗 下腔静脉过滤网适应证 抗凝治疗禁忌而肺栓塞已证实 活动性出血可能引起贫血（如胃肠道） 担心可能是灾难性的出血（如开颅术） 现存的抗凝并发症 计划强化的癌症化疗 尽管治疗充分但抗凝失败 在高危病人中预防性使用 广泛的进展性静脉血栓 和导管或外科肺去栓术并用 严重肺高压或肺心病 治疗 肺动脉血栓摘除术 溶栓和其他积极的内科治疗无效的紧急 大面积PTE 有溶栓禁忌证者。 治疗 经静脉导管碎解和抽吸血栓 肺动脉主干或主要分支大面积PTE者 溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效者 缺乏手术条件 治疗 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 手术治疗：严重肺动脉高压 介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术 抗凝治疗：华法林 下腔静脉滤器：反复深静脉血栓脱落者 降低肺动脉压力：血管扩张剂 治疗心衰 治疗 预防策略 Prevention 机械措施： 分级加压长筒袜 间歇性序贯充气泵 下腔静脉滤器 药理学制剂 普通肝素 低分子肝素 华法令 对高危人群： 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉过滤网。大多数过滤网经皮通过右股静脉放置。目前我们的偏爱是鸟巢过滤网，其失败率、血栓生成率和闭塞率低。其外鞘小有助于将术中和术后出血降至最低程度。为了插入鸟过滤网，将导丝推进器上向右成角的手柄逆时针旋转10~15圈，使之与过滤网脱离。然后首先退出导丝推进器，再退出空的过滤网导管。导引鞘保留以便于术后腔静脉造影。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现,后期出现右心衰竭 影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或环绕、钙化倾向血栓 常可发生DVT存在 右心导管示静息肺动脉平均压25mmHg，活动后30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度5mm 鉴别诊断differential diagnosis 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等 以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等 辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊手段 动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与 病情相结合进行分析 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截