培训课件-ECS肺栓塞指南.pptVIP

诊断策略—实验室检查 通气-血流灌注显像(V/Q scan) 静脉注射碍-99M标记的大颗粒白蛋白，因而使得肺灌注处于组织浓度水平 冷区 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其阴性预测值高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE 诊断策略—实验室检查 CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段 临床实践中CT血管造影术已经成为可疑PE患者肺脉管系统成像的首选方法 肺动脉CTA 肺动脉CTA 右心室与左心室直径比1提示右心功能不全 诊断策略—实验室检查 肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTA取代。 诊断策略—实验室检查 超声心动图 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病 对于可疑高危PE（有休克或低血压）患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断 经食道超声探查肺动脉主干中血栓 诊断策略—实验室检查 右心扩大，右心室收缩力下降 分层诊断策略 对于高危PE患者，减少检查步骤，争取治疗时间 对于非高危PE患者，减少有创性检查，节约医疗成本 休克状态，或SBP90mmHg或BP降幅40mmHg,持续15min WELLS分数或Geneva校正分数 诊断策略的具体推荐意见 可疑的高危PE 推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C） 可疑的非高危PE 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A） 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影 （IIa-C） 临床可能性不同诊断标准不同 （1B） 提要 基本概念 自然病程 诊断策略 预后分析 治疗手段 预后分析 血流动力学 ICOPER: SBP 90 mm Hg 90 d全因死亡率是52. 4% 右室功能 Meta分析提示出现右心功能障碍病死率提升1倍；右室功能正常患者预后极好 BNP 心肌损伤标志 肌钙蛋白 （+）死亡率44% 其他 高龄、肿瘤、慢性心衰、COPD... 预后分析 提要 基本概念 自然病程 诊断策略 预后分析 治疗手段 支持治疗 溶栓治疗 外科取栓 抗凝治疗 治疗—循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者而心输出量降低患者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，故不建议强力液体冲击。（IIIB) 治疗—呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 溶栓治疗 随机试验一致表明溶栓治疗能够迅速的解决血栓栓塞、有效改善血液动力学参数 发病36小时内，约有92﹪的病人可归结为对溶栓治疗有反应 出现症状后的48小时之内，进行溶栓治疗的病人可获最大收益，但对于有症状6-14天的病人溶栓治疗仍有益 溶栓治疗—药物选择 溶栓治疗—禁忌症 溶栓治疗 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗 (1A) 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 低危患者不推荐溶栓治疗 (IIIB） 导管溶栓（局部化溶栓）与外周静脉溶栓效果相同 外科取栓 长期以来，肺动脉取栓术仍然是一个罕用于救命的方案，几乎没有关于其安全性和有效性的证据 在当今外科技术条件下，对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，肺动脉取栓术是一个有价值的治疗选择。 抗凝治疗 PE病人早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发 多项RCT表明溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素，在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通肝素组无差别。 抗凝治疗 静脉：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（Ⅹa因子抑制剂） meta分析：普通肝素与低分子肝素有效性、安全性无显著差异 不推荐在血流动力不稳定的高危P