培训课件-脑静脉系统脑出血诊治.pptVIP

脑静脉系统相关性脑出血诊治进展 现 状 脑出血年发病率为60-80/10万，急性期病死 率达30%-40% 高血压并小动脉硬化为主要病因，随着脑 动脉血管成像技术的普及，动脉瘤、烟雾 病、淀粉样脑血管病等其他动脉病变性脑 出血也普遍被认识 静脉系统相关性脑出血尚未得到重视 高血压性脑出血 机制：长期高血压导致动脉硬化和小动脉 瘤的形成，血压骤然升高后可导致动脉破 裂引发脑出血 特点： 急性起病 多分布于基底节区、小脑、桥脑等处 先有血肿，后出现脑水肿等继发性损害 静脉相关性脑出血发病机制 主要脑静脉系统血栓的发生率 横窦血栓形成 86％ 上矢状窦血栓形成 62％ 直窦血栓形成 18％ 脑浅部静脉血栓形成 17％ 颈内静脉血栓形成 12％ Galen静脉及脑内静脉血栓形成 11％ 易感因素 遗传性因素：抗凝血酶Ⅲ/蛋白C/蛋白S缺乏、活 性蛋白C抵抗、凝血因子V Leiden突变、凝血因 子Ⅱ G20210A突变等 获得性因素：妊娠、产褥期、药物（避孕药等） 、血流动力学异常、自身免疫性疾病、感染 脑静脉系统血栓形成常为多因素协同作用所致 静脉相关性脑出血临床表现 临床症状 全脑症状 头痛： 80%～90%患者，全颅，进展，持续。 视乳头水肿 意识障碍 痫性发作：发生率约为40%，早期癫痫的发生率为6.9% 局灶性神经功能缺损 少见或罕见：海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等 诊断与鉴别诊断 静脉相关性脑出血影像学表现 AHA/ASA脑静脉系统血栓形成（CVT） 诊断和管理指南（2011） 临床诊断 临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅰ级推荐；C级证据） 对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐；C级证据） CVT诊断的重要手段： CVT诊断的重要手段： 分为三个阶段： CT或MRI平扫； CTV或MRV； DSA； 对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查CTV或MRV　 实验室检查 常规血液学检查：血常规、血生化、凝血酶原 时间、活化部分凝血酶原时间（I级推荐 C级证 据） 筛选导致高凝状态的病因：口服避孕药、潜在 炎症性疾病、感染状态（I级推荐 C级证据） D-D二聚体： – 高敏免疫学或快速ELISA检测有助于诊断， 结果正常提示脑静脉系统血栓可能性小（IIb 级推荐 B级证据） – 如临床高度怀疑脑静脉系统血栓，即使D-D二 聚体正常也应进一步检查评估 影像学检查——CT/MRI平扫 I级推荐 C级证据 CT/MRI平扫用于疑诊患者的初步评估 阴性结果不能排除CVT诊断 对平扫阴性但临床疑诊CVT或平扫发现CVT需明确血 栓范围者，应行静脉系统检查 CTV/MRV 影像学检查——血管造影（DSV） IIa级推荐，C级证据 临床高度怀疑CVT者，如CTV/MRV不能 确诊，推荐脑血管造影检查. DSA清晰显示上矢状窦血栓形成及皮层静 脉充盈扩张 CVT合并脑出血的治疗与管理 ——抗凝及血管内介入治疗 IIa级推荐 B级证据 CVT无论是否合并颅内出血，均应立即给予抗凝治 疗，可选用肝素或低分子肝素，之后用维生素K拮抗 剂治疗 IIb级推荐 C级证据 充分抗凝治疗后病情仍恶化者，可考虑血管内介入 治疗 CVT合并脑出血的治疗与管理 ——对症治疗 严重占位或合并持续颅内高压的颅内出血导致神 经系统功能恶化者，可考虑去骨瓣减压术（IIb级 推荐 C级证据） 不推荐使用类固醇药物，除非存在其他需类固醇 治疗的潜在疾病（III级推荐 B级证据） 急性CVT的治疗与管理 ——对症治疗 癫痫发作，有脑实质损害者推荐尽早给予足量 抗癫痫药物治疗预防癫痫发作（I级推荐 B级证 据）; 无脑实质损害者，可推荐抗癫痫治疗预防 癫痫发作（IIa级推荐 C级证据） 无癫痫发作者不推荐常规给予抗癫痫治疗（III 级推荐 C级证据） 病例1 女性患者 21岁 因头痛伴恶心呕吐3天入院 既往有反复头痛病史 查体示脑膜刺激征（+） CT示双侧脑室出血 D-D二聚 体4.06 ug/mL↑ 正常值范围0-0.5 ug/mL） 病例1 头颅MRI（2014.1.23 治疗前）： 示双侧丘脑、左侧颞 叶、胼胝体压部肿胀， 直窦及左侧横窦、乙状 窦、双侧大脑内静脉 T1WI呈高信号，MRV 示直窦及大脑大静脉未 见明确显影 抗凝治疗2周，症状好 转，复查头颅MRI（ 2014.2.5）示直窦及大 脑大静脉显影 病例2 女性患者 27岁 因突发右上肢无力1天，意识障碍 伴四肢抽搐6小时入院 既往体健 意识模糊，双瞳孔等大