培训课件-肺栓塞的诊治进展.pptVIP

低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物 剂量 间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克赛） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg 体重50 kg 每天一次 （磺达肝素） 7.5 mg 体重50–100 kg 10 mg 体重100 kg DVT抗凝治疗 临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是急性肺动脉栓塞（APE）的长期并发症。 有文献报告：APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） CTEPH诊断流程 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） CTEPH治疗流程 总结和建议 恰当使用 D- 二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射。 尽管 CTA 在诊断 PE 中起着关键的作用，通气血流比（V/Q）、静脉超声、超声心动图在 PE 管理决策中很有帮助。 高危患者（休克或低血压）需要血运重建治疗，尽管证实 PE（肺栓塞严重程度指数类 I 或 II）患者早期死亡的风险较低，也应考虑适当抗凝。 对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗。 对于高危患者来说，系统性的溶栓再灌注治疗应该作为首选。 总结和建议 手术或者介入剥除血栓可以作为溶栓的替代疗法。 对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选低分子肝素和璜达肝癸钠。普通肝素用于血流动力学不稳定和有严重肾功能不全的病人。患者无休克或者低血压，不推荐使用系统性溶栓治疗； 新型口服抗凝药物治疗 VTE，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于标准疗法（肝素 + 维生素 K 拮抗剂）。 对于癌症患者和孕妇，PE 首次发作后要持续抗凝，病人管理要个性化考虑，需要遵循不同的建议 LOGO 肺栓塞的诊治进展 赣州市人民医院心内科 陈友佳 流行病学 基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 2014ESC指南 European Heart J , 2014 流行病学 肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国新发患者中20%死亡，位于第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。 美国每年症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡，在死亡病例中，约60%被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。 肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成 ——国内外共同面对的实际情况 高发病率 高病死率 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 —— 及