培训课件-脑出血的护理查房hangxj.pptVIP

P2.有发生皮肤完整性受损的危险 与长期卧床受压和营养失调有关 目标：患者住院期间不发生褥疮 I： 1、解释发生皮肤受损的因素 2、定时翻身、避免局部长期受压 3、保持床铺平整干燥无渣屑 4、重视营养程度，检测生化指标 5、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理 O：患者住院期间无压疮发生 消化道出血 观察呕吐物和大便颜色、性状及量，及时留取标本，以了解有无消化道出血。胃管内有咖啡样液体或出现柏油样便，提示消化道出血按医嘱应用止血药，经胃管注入云南白药、凝血酶、冰盐水等，并观察胃内容物或呕吐物性质。 健康教育 指导早期肢体功能锻炼 调控血压在正常水平 保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。 戒烟酒。 定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象，应立即入院检查。 互动学习 肌力分级 意识障碍的分级 颅内压增高的三主征 脑膜刺激征 高血压的定义 压疮的分期 肌力分级 0级：肌肉无任何收缩 1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级：肌肉收缩，可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能做抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力 意识障碍的分级 1、嗜睡：最轻度的意识障碍。 2、意识模糊 3、昏睡 4、昏迷：最严重的意识障碍 a、浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激可有疼痛表情和反应，瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、咳嗽反射等可存在。 b、深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应 患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡 程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱 患者处于熟睡状态不宜唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问。停止刺激后，又进入熟睡状态 颅内压增高的三主征 头痛：最常见，清晨和晚间多位于前额及颞部，持续性疼痛阵发性加剧 呕吐：多呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，易发生于饭后，呕吐后头痛可有所缓解 视神经盘水肿：是颅内压增高的客观征象 意识障碍和生命体征的变化：慢性者神志淡漠，反应迟钝；急性者常进行性意识障碍甚至昏迷；Cushing综合征 其他：颅内压增高还可以出现复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高和骨缝分离 BP↑、SP↑、脉压↑、脉搏缓慢宏大而有力、呼吸深慢 脑膜刺激征 颈项强直：指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后，引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部 Kernig征：患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性 Brudzinski征：患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性 高血压的定义 是指在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140和（或）舒张压≥90?mmHg。 SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 ＜85 正常高值 130-139 58-89 Ⅰ级高血压 140-159 90-99 Ⅱ级高血压 160-179 100-109 Ⅲ级高血压 ≥180 ≥110 压疮的分期 1、淤血红润期：局部皮肤红、肿、热、痛、麻木，解除压力后30min后不恢复，但皮肤表面无破损，可逆 2、炎性浸润期：皮肤紫红色，有皮下硬结出现水疱。水疱易破溃，感觉疼痛 3、浅度溃疡期：全层皮肤破坏，可深及皮下组织及深层组织。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛加剧 4、坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩散，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味 神经内科 脑出血病人的护理查房 神经内科 杭雪娇 定义 脑出血 原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血的，占急性脑血管病的20%-30%。其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。 高血压性脑出血 是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 病因 1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉 硬化并存的情况下发生 2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉留和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其顶端增