XXXX医院围手术期抗菌药物使用专项调查表新1.docVIP

XXXXX医院围手术期抗菌药物使用专项检查表 科室： 住院号：________ 病人姓名： 基本情况 性别：男____岁 出院时间 诊 断 手术名称： 手术医师：手术日期： Ⅲ类□ Ⅳ类□ 用药合理性评价项目 得分 分值 扣分原因 1.有预防性用药指征 10 应用指征□ 可用指征□ 无使用指征□ 2.遵循抗菌药物分级原则 10 遵循□ 基本遵循□ 不遵循□ 3.遵循术前带药原则（时限） 10 遵循□ 基本遵循□ 不遵循□ 4.遵循术前带药原则（品种） 5 遵循□ 基本遵循□ 不遵循□ 5.遵循术中加药原则 5 手术时间≥3h□，出血量 1500ml□ 6.合理选用术后预防性用药品种 10 合理□ 基本合理□ 不合理□ 7.遵循术后联合用药用药原则 5 遵循□ 基本遵循□ 不遵循□ 8.遵循术后预防性用药时限 10 24h□、48h□、72h□、≥96h□ 9.无理由频繁换药 5 频繁换药□ 有理由□ 无理由□ 10.叠加治疗性抗菌药物运用 5 适当□ 基本适当□ 不适当□ 11.给药剂量适当 5 合适□ 基本合适□ 不合适□ 13.给药途径正确 5 正确□ 基本正确□ 不正确□ 14.感染指标监测评估 5 有□ 不明确□ 无□ 总体合计（满分100） 评价：合理□ 基本合理□ 不合理□ 91分 71-90分 70分 检查者签名：_______________________ 检查时间：___________ 备注：（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术应予常规预防性应用抗菌药物） 一、清洁手术（Ⅰ类）预防性用药指征：★手术范围大、时间长、污染机会增加；★手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；★异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；★高龄或免疫缺陷者等高危人群 二、预防性应用抗菌药物选药品种： ★泌尿科手术、第一、二代头孢菌素，环丙沙星★一般骨科手术、第一代头孢菌素★应用人工植入物的骨科手术 骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术 、第一、二代头孢菌素，头孢曲松★妇科手术、第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑★颈部外科（含甲状腺）手术、第一代头孢菌素★经口咽部粘膜切口的大手术、第一代头孢菌素，可加用甲硝唑★乳腺手术、第一代头孢菌素★周围血管外科手术、第一、二代头孢菌素★腹外疝手术、第一代头孢菌素★胃十二指肠手术、第一、二代头孢菌素★阑尾手术、第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑★结、直肠手术、第二代