培训课件-住院诊疗组织及管理.pptVIP

3、夜间查房： 夜班医师接班后应对危重病人重点观察，对普通病人进行夜间巡视。遇病情变化时，及时处理。不能处理的要及时请示二值班或上级医师。下班前对夜间诊疗工作写好病程记录和交班记录，并于次日做好交班。 （工作3年以内的住院医师，原则上应对自己分管的急重危病人进行夜间查房） 会诊 1、科间会诊（院内会诊） 床位医师提出，上级医师同意后写会诊申请单。普通会诊应在24小时内完成，急会诊应及时完成。写好会诊记录，会诊意见要记录在案。 2、全院会诊 凡需几个专业共同会诊的病例，由科主任申请，医务科同意并确定会诊时间、参加人员。非紧急情况，应提前2天将病人的病情摘要发给会诊人员。全院会诊一般由分管院长或医务科主持。床位医师按规定格式书写会诊记录。 3、院外会诊 遇本院不能解决的临床问题，或患者及其家属要求院外会诊的，由科主任提出，医务科批准联系。会诊时，科主任主持，当班医师汇报病历，并做好记录。 4、急诊会诊 凡遇病情急剧变化，需他科或院外会诊的，由当班医师提出，会诊单注明“急”字。特急时可先电话联系，后补申请单。应邀医师应随叫随到，院内应在10分钟内到达。急会诊仅限于重危抢救和需紧急处理的病人，不能随意扩大。 病例讨论 下列情况需病例讨论： 发出病危通知后、一周内确诊困难或疗效不佳的疑难病例、病情较重或手术难度较大或新开展的手术或24小时内再次手术的病例，以及《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》中的一、二类手术。 病例讨论会由科主任或副主任以上医师主持， 由住院医师报告病历、主治以上医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题。讨论后主要观点意见应记录在病历内。 病历书写 1、应严格按《江苏省病历书写规范》及《镇江市实施江苏省病历书写规范细则》执行。 2、住院病历、入院记录最迟在患者入院24小时内完成。首次病程记录应当在8小时内完成。急危患者及时完成。因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。修改病历应在72小时内完成。手术记录应在手术后及时（当日、当班）完成。手术后第一次病程记录术后即时完成。 3、病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录（至少病重1次/天、病危2次/天）；病情稳定的患者至少3天一次；稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。出院前一天或当天有病程记录。每个月应写一次阶段小结。 4、出（转）院记录在患者出（转）院时及时完成。死亡记录在患者死亡后及时完成。 晨会 晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过20分钟。 值班、交接班 值班制度是在夜间、节假日、集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。值班遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的应及时向上级请示报告，并写好病历及病程记录。具体分工和要求有： 1、医师在非办公时间及节假日设一值班、二值班。一值班由住院医师和主治医师参加，二值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。值班人员应在岗在位，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。严禁脱岗、串岗、酒后上岗。夜间必须在值班室留宿，睡觉时间不早于晚上11点。 2、值班时间负责查房、下医嘱、各项临时性医疗、病情观察、病程记录以及新入院病人的诊治；遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 3.值班医师每日下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。危重病人应做到床前交班。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 随访 随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医疗、进行健康宣教、延伸医疗服务的有效形式，应成为制度。现阶段随访任务，主要是对重点疾病、重点人群延续治疗。 一、住院诊疗组织 住院诊疗组织是指对入院病人实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。 1、联络组织：设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题； 2、中心组织：由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；