培训课件-发热性疾病的诊断与鉴别诊断.pptVIP

膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。 盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。 伤寒和副伤寒 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达101天，平均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎: 表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎，可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具诊断价值。 真菌感染 真菌感染在不明原因发热病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型， 但病情进展快，病死率高，更应引起重视。 病 毒 引起不明原因发热最常见的是巨细胞病毒，25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近几年来HIV感染发病率明显升高。 败血症 败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶(肺、肝、骨)。 其它：立克次体、寄生虫感染,沙门菌病 2、肿瘤 （1）良性肿瘤：心房粘液瘤、嗜鉻细胞瘤 （2）恶性肿瘤：各种实体恶性肿瘤和血液系统肿瘤，常见淋巴瘤、白血病、肝癌、肾癌、结肠癌。 进行性贫血、出血素质，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。 淋巴瘤：淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％，病变在深部者尤然，周期热最具特征，Pel—Ebstein型热(3～l0d的发热期与无热期交替)常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸检方能明确。无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索(因肿瘤细胞代谢旺盛)。无创伤性检查如CT、B型超声波、MRI等均有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结； 恶性组织细胞病：其发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程2～4个月。血象三系明显减少，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著。反应性组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。 白血病：急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常认为白血病前期以发热为主要表现者占10％～39％，除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白血病的前期。 实体性肿瘤 国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清AKP升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的10％-15%。无创伤性检查如B型超声波、CT、MRI等均有助于定位诊断。放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正确率达92％以上，直径小于1cm的结节亦能检出。 ? ?肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引起长期发热。肾癌很隐匿，约10%的肾癌病人以发热为主要表现，肿瘤切除后发热即可中止。B超、CT、选择性肾动脉造影颇有助于诊断。结肠癌可能穿透浆膜形成结肠旁脓肿，或息肉状癌坏死与脓肿形成均可引起发热。 3、胶原血管性/过敏性