培训课件--危重病人评估.pptVIP

体检后的分析 ☆体液及电解质 ☆营养 ☆排泄 胃肠功能 泌尿功能 体检后的分析 ☆活动与休息 身体活动障碍 深静脉血栓 休息不足/失眠 ☆感知 疼痛 沟通问题 体检后的分析 ☆保护 皮肤保护：受压；伤口；引流 免疫保护：感染症状 ☆内分泌功能 血糖 胰岛素应用 体检后的分析 ☆心理-社会 情感 病人意识不清/镇静；病情非常不稳定无法评估 病人有以下问题：焦虑；需要家人或社会支持；家人需要医务工作者或社会援助 问题确认 ☆氧合-呼吸 气道问题 气体交换不足-氧分压低 气体交换不足-二氧化碳分压高 呼吸功能不全 呼吸衰竭 问题确认 ☆氧合-循环 ☆神经系统功能 ☆液体和电解质 ☆营养 ☆排泄 ☆运动和休息 问题确认 ☆感觉 ☆保护-皮肤 ☆保护-免疫 ☆内分泌功能 ☆心理-社会-情感问题 护理重点 ☆氧合-呼吸 妥善固定气管插管 确保气管插管在位 防止病人咬管 维持适当气囊压力 确保足够的湿化 观察及发现气管插管堵塞I 观察及发现意外拔管 保持胸腔引流系统的适当功能 机械通气时确保连接密闭 维持足够的氧合好通气 其他 护理重点 ☆氧合-循环 维持适当的平均动脉压 避免高血压 观察和发现心律失常 维持正常的体温 确保正确使用强心药/血管活性药 确保起搏器功能正常 确保主动脉球囊反搏功能正常 护理重点 ☆神经系统功能 ☆液体和电解质 ☆营养 ☆排泄 ☆运动和休息 护理重点 ☆感觉 ☆保护-皮肤 ☆保护-免疫 ☆内分泌功能 ☆心理-社会-情感问题 危重症患者的基础护理 制度化：明确基础护理质量标准。 针对性：评估临床体征，采取个性化的基础护理措施。 延续性：落实护嘱制度，构筑连续性的护理服务（无缝隙护理），保证高质量护理效果。 持续质量改进：完善的管理制度和有效的质量监控 。 危重症患者的基础护理 机械通气患者的口腔护理：采用电动牙刷或软毛牙刷、用洗必泰溶液进行口腔擦洗或冲洗。 重症病人的皮肤护理：如床上擦浴、床上洗头，采用硅胶减压垫等，减少压疮发生的机会，定时翻身可以增进肺内气体的分布，及减少肺部痰液的潴留。 昏迷病人的眼部护理。 重症病人的四肢护理，预防深静脉血栓等并发症的发生。 谢谢！ 护理评估 危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。 危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理评估的原则 按照护理程序的基本步骤，应通过对病人进行全面评估，有组织、系统地收集资料并对资料进行判断，明确护理问题。 何为护理评估 护理评估是一种有系统的采集患者健康状态的技巧 为什么护士要执行护理评估 护理是诊断及处理患者对其实在及潜在病患所产生的人体反应 护理评估能准确地帮助护士去评估病人的病情，并加强其往后的护理决策及行动 护理评估是护理过程中第一步也是最重要的一步 一个全面及精确的护理评估能提供一个有力的专业判断，并确保患者的护理质量 护理评估是一种高级的护理作业 护理评估是一种高级的护理实践、操作、技术 高级护理作业是一种提高护理质量的专业活动 护理评估是一种高级的护理作业 高级护理作业包含以下特质 反应护士所拥有的知识 帮助护士预知病情之反应 帮助护士作出决策 能表达施行高级护理作业的根据 高级护理评估 诊断及检测是高级护理作业的重要组成部分 高级护理评估可包括 基本的健康评估：病史，体格检查，心理社会性评估 临床诊断性技能：ECG分析；CXR分析；ABG分析；化验报告分析 临床监测性机能：血流动力学监测；呼吸监测；神经系统监测 基本健康评估的步骤 获取病历 主诉 病史 过往手术 心理社会史：吸烟、饮酒、饮食习惯 过敏史 基本健康评估的步骤 心理及社会性的评估 心理性 社会性 相互依赖性 基本健康评估的步骤 生理检查 4种基本检查技术：望、触、叩、听 检查方式 从头到脚式评估 按身体系统式评估 生理检查——从头到脚式评估 头部 颈部 胸部 腹部 会阴部 手部 脚部 背部 生理检查——从头到脚式评估 检查前先作基本观察：先观察病人ABC 呼吸形态 氧气需求 氧合状态 心血管状态 强心药状态 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查清醒程度 拍肩膀 呼唤名字 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查瞳孔 大小 对称 对光反应 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查眼耳口鼻的清洁 检查鼻胃管记号是否正确 检查胃管固定是否良好 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查ETT记号是否正确 检查ETT固定是否良好 生理检查——从头到脚式评估 ☆头部 检查枕部有否压疮（特别是脑外科患者或颅骨牵引患者） 检查ICP及头部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅 生理检