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新鸿基地产郭氏基金　表格一 湖南大学助學金申请表 申报日期： 奖助学金编号： 大学： 学院： 主修专业： 姓名： 性别： 入学成绩： 出生日期： 年 月 日 学号： 身份证号码： 出生地：　　　　省 县（市） 民族： 户口类别︰ 家庭住址及邮政编码： 家庭电话： 现时/曾经受其他团体（或个人）资助及金额： 现时/曾经领取的困难补助及金额： 家庭成员： 一 同住的成员 -- 父母 监护人 /兄弟姐妹 未婚或已婚/在外读书或打工 /祖父母/外祖父母/其他家人 姓名 关系 年龄 职业 工作 单位 月均 收入 姓名 关系 年龄 职业 工作 单位 月均 收入 本人 学生 -- 人均年收入︰___________X12个月/_______口人 _____________元 二 不同住但需供养的祖父母/外祖父母 姓名 关系 年龄 职业 工作 单位 月均 收入 姓名 关系 年龄 职业 工作 单位 月均 收入 三 不同住、已婚的兄弟姐妹 / 因离婚而不同住的父或母 姓名 关系 年龄 职业 工作 单位 月均 收入 姓名 关系 年龄 职业 工作 单位 月均 收入 向家庭提供的经济支持，每月共计约___________元 过去一年的家庭情况及经济状况： 申请人签字 年 月 日 学院意见： 负责人签字／盖章 年 月 日 学生处意见： 负责人签字／盖章 年 月 日 学校审核意见： 学校盖章 年 月 日 [内部机密文件] 相 片