Tw-DRGs支付方案问答辑-管理面、支付通则、分类架构.docVIP

Tw-DRGs支付方案問答輯-管理面、支付通則、分類架構 目錄 一、 管理面 1 1.什麼是DRG支付制度？ 1 2.目前世界已實施健保的國家中，有那些有實施DRG支付制度？ 1 3.為什麼已實施醫療費用總額支付制度，還要實施DRG支付制度？ 1 4.Tw-DRG是否符合保險人規定同病同酬的精神？ 1 5.第1階段實施項目對醫院之財務影響？ 2 6.實施Tw-DRG支付制度與各保險分區業務組目前實施的目標管理的關係？ 2 7.原屬論病例計酬方式申報的個案，TW-DRG導入後適用支付通則規範之不適用DRG個案，如何申報費用？ 3 8.實施DRG支付制度對民眾就醫權益，尤其是重症病患，是否會變成人球？健保有什麼配套措施？ 3 9. DRG支付制度對醫院有什麼好處？對民眾有什麼好處？ 5 10.Tw-DRG支付制度實施後，民眾就醫程序、接受醫療服務內容會不會改變？ 5 11.目前的論量計酬、論病例計酬支付方式與DRG支付制度有何不同? 5 12.Tw-DRG編審程式有更新或版本更新時，如何通知醫院或提示更新訊息？ 5 13.何時導入第2階段實施項目？ 6 二、支付通則 8 1.公告Tw-DRG之權重(RW)、標準給付額(SPR)、上(下)限臨界點、幾何平均住院天數、各醫院CMI值是否每年會重新計算及公告？ 8 2.由門或急診當次轉住院之門、急診費用是否包含於當次DRG支付點數內？ 9 3.個案實際醫療點數費用大於上限臨界點之邊際成本如何計算？ 9 4.上限臨界點以Tw-DRG支付定額計算之規定，可能導致相關加成率高之案件(例如兒童加成)，因此反而給付變少，設計原則有失公平。 10 5.同次住院期間，安胎後生產個案之DRG支付點數如何計算？ 10 6.多胞胎生產是否可比照論病例計酬—雙胞胎以定額再加計一人之新生兒費用為界限，多胞胎類推之規定，外加多胞胎費用。 11 7.病患植入IABP(Intra-aortic balloon pump，主動脈內氣球幫浦)之特殊材料包含於DRG定額內，或是得核實申報？ 12 8.核實申報點數在認定是否有超過上限臨界點時，是不是可以併入實際醫療點數計算？ 12 9.基本診療加成之認定方式及期間？ 13 10.臟器移植併發症及後續住院個案為主或次診斷V42.XX是否包含診斷碼為V42.X之個案？ 13 11.Tw-DRG中有關年齡-年及月齡(如兒童加成率-6個月)的計算規則？ 14 12.基本診療加成率如何計算得之，地區醫院是否也可以加成？ 14 13.兒童加成率的目的為何？如何計算得之？ 15 14.CMI加成率的目的為何？如何計算得之？ 16 15.各醫院CMI值計算公式、資料涵蓋範圍為何？ 17 16.計算各醫院CMI值時，癌症、罕病…等不適用Tw-DRGs個案之權重如何計算？ 18 17.支付通則規定的住院日30日如何計算? 19 18.不適用Tw-DRG案件中，試辦計畫之操作型定義為何？ 20 19.住院安寧療護案件之操作型定義為何？ 20 20.住院過程中加入試辦計畫，後又離開該試辦計畫者，是否屬Tw-DRGs適用個案？ 20 21.住院時為一般案件，後發現有肺結核需強制隔離治療，於隔離病房期間費用由疾病管制局支付，後再度由隔離病房轉至一般病房，此類案件是否屬Tw-DRG適用個案？ 20 22.如住院期間中間某幾天接受臨床試驗(其費用亦非健保支付)，其住院天數應如何計算？ 21 23.結核病試辦計畫屬Tw-DRGs排除案件？該試辦計畫不是已納入支付標準了嗎？ 21 24.請說明主診斷定義？ 21 25.尿毒症病人之AV-shunt感染或阻塞，重新再植入AV-shunt，可以用585(尿毒症)當主診斷嗎？ 21 26.Tw-DRG支付制度第二章Tw-DRG分類架構及原則通則五、(三)…若屬二個以上無權重DRG者依附表9.1.11流程圖順序認定，核實申報費用」之用意？ 22 27.Tw-DRG支付制度第一章支付通則六之(七)裝置「腹主動脈瘤支架暨輸送引導系統」之個案，原應屬DRG範圍暫以論量計酬方式申報乙項，所稱「腹主動脈瘤支架暨輸送引導系統」是指那些特材？ 23 28.執行2項DRG，是否可以選擇權重低的DRG申報？ 24 29.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療藥品有那些項目？ 24 30.得加計額外點數之新增全新功能類別特殊材料項目有那些？ 24 31.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報化療費用之處置碼申報方式？ 25 32.支付通則六之(三)規定-「年齡小於18歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付」，假設個案之定額高於上限臨界點時如何計算？ 25 33.「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」第四點（二）之1規範實際醫療服務點數小於DR