原发不明肿瘤解读.pptx

原发不明肿瘤诊治和进展 Cancer of Unknown Primary Site  概述 定义： 组织学证明转移性恶性肿瘤 在治疗前评估时未找到原发病灶 原发肿瘤不明的可能情况： 检测手段不够充分 原发灶：已去除，太小 广泛转移掩盖 播散方式特殊 自发性消退 流行病学 占所有肿瘤的3-5% 发生率： 男性:第8位 女性:第5位 概述 预计生存期 中位6-9month 治疗效果 大部分病人：对系统性治疗耐药；化疗效果不佳 良好亚型20%；不良亚型80% 特定的病理研究：确定对化疗敏感的亚型 个体化治疗可能提高生存 基本特点 临床表现多样，转移灶的症状、体征 早期出现播散 侵袭性 转移模式不确定、可以出现任何地方转移：不能完全依靠转移模式来判读原发部位 最常见部位：肝、肺、骨、淋巴结 1/3病人有多于3个器官受累 大部分病人预后差 转移灶vs可能原发部位 良好预后亚型 良好预后亚型： 中线淋巴结的低分化癌 女性腹腔乳头状腺癌 女性腺癌只有腋窝淋巴结转移 颈部淋巴结鳞癌 孤立的腹股沟淋巴结腺癌or鳞癌 低分化神经内分泌肿瘤 男性成骨转移、PSA升高腺癌 单发、小的、可切除的肿瘤 不良预后亚型 不良预后亚型： 男性 腺癌并涉及多发器官（肝、肺、骨） 非乳头状恶性腹水、腺癌 多发脑转移（腺癌or鳞癌） 腺癌伴有多发肺/胸膜转移or多发骨转移 诊断 努力寻找原发灶 组织病理学 免疫组化 血清学标志物 影像学 侵入性检查（胃镜、肠镜、支气管镜） 分子学诊断 未找见原发灶而诊断原发不明肿瘤 组织病理学 光镜下分类（重点分为4个亚型） 高中分化腺癌（60%） 低分化癌或腺癌（30%） 鳞癌（5%） 未分化肿瘤（5%） 神经内分泌肿瘤 淋巴瘤 生殖源性肿瘤 黑色素瘤 肉瘤 胚胎性恶性肿瘤 影像学 CT：胸腹盆增强CT 钼靶、乳腺超声：女性、孤立的腋窝腺癌 乳腺MRI： 钼靶、超声阴性 乳腺MRI阴性，乳腺切除后发现肿瘤比率低 精确性: CT 11-26% MRI 33-55% PET-CT 25-43% PET-CT 在诊断、分期中有一定作用； 18-F-G轻度摄取，判断解剖部位能力有限 可联合CT、MRI等，检出率33-35% 专家组不常规推荐常规筛查时使用PET-CT 当考虑局部治疗时，可选用 在初始评估时的证据2B级 PET-CT缺点 侵入性检查 支气管镜、胃镜、肠镜： 有症状病人、影像或病理异常 提示有原发肿瘤 免疫组织化学（ICH） 对鉴别组织来源和制定特异性治疗方案有帮助，尤其对于低分化和未分化癌的重要的方法 中等度的敏感性和特异性 联合指标的使用可以增加预测能力 光镜下表现联合ICH可以判断出25%的组织来源 剩余75%通过免疫组化的诊断是交界性的 可与其他影像学技术联合 根据免疫组化得出不同的诊断，针对组织来源的治疗 应用新一代测序确定驱动基因 免疫组化指标 CK7/CK20 器官特异性标志 肿瘤标志物 肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199等）：不特异，不能鉴别组织来源 男性、腺癌、成骨细胞转移：PSA β-hCG/AFP升高、未分化/低分化癌(男性)：生殖来源可能（睾丸） 肝癌：AFP 女性腹腔浆液性腺癌：CA125 女性孤立腋窝淋巴结腺癌：CA153 可以监测治疗效果 分子分析 前提：采用若干方法检测已知肿瘤的基因（如DNA microarray或RT-PCR方法） 认为：转移性肿瘤的分子表现与原发肿瘤匹配 可行性：样本可以获取（应用福尔马林固定的穿刺标本或是采用细针穿刺标本） 检测方法 DNA微阵列(DNA microarray) 也叫基因芯片 可检测大批基因 一种能快速、高效检测DNA片段序列、基因型及其多态性或基因表达水平的新技术 它将几十个到上百万个不等的称之为探针的核苷酸序列固定在微小的(约1cm2)玻璃或硅片等固体基片或膜上，该固定有探阵的基片就称之为DNA微阵列 RT-PCR方法：可检测10-100个基因 Microarray Analysis 传统的方法： 需要大量的新鲜or冰冻组织 临床实践困难 近些年： 可以用福尔马林固定标本（FFPE）标本 故可事实性 采用microarray方法，采用2000基因为基础的分类分析。 比较标本中RNA与已知的15种组织RNA的相似性 15种组织如下所述 462例标本，总体诊断率89% 转移性肿瘤 低分化或未分化的原发肿瘤 肿瘤分类基于92基因为基础的RT-PCR 790例病例 分析28种肿瘤 结果： 总体敏感性87%，亚型分析敏感性82% 主要肿瘤分类的特异性：98-99%，阳性预测率61-100% 其他研究 Talantov等检测10个特异性基因（源于肺、乳腺、结肠、卵巢、胰腺和前列腺）：精确度204/260(