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解决CRRT过程中电解质紊乱的问题 法国波尔多大学附属医院麻醉复苏中心Dr Olivier Joannes-Boyau专访 Dr Joannes-Boyau主编过大量的出版物，具有丰富的CRRT经验， 是IVOIRE研究-高容量血液滤过国际多中心RCT的协调者和主要研究者 Q：最近的研究（VA /NIH，RENAL）显示电解质紊乱是肾脏替代治疗过程中的并发症。肾脏替代治疗中观察到的电解质紊乱主要有哪些？ A：在CRRT中观察到的最常见的电解质紊乱是低血磷症和低钾血症1-3。因为我们的病人在开始血液滤过前往往表现出高钾血症，我们使用低浓度钾（0-2mmol/l）置换液。由于血液滤过，血清钾很快正常，但经过几个小时的治疗后，低血钾出现。由于置换液不含磷酸盐，没有磷酸根离子是最重要的。低磷血症因此血液滤过早期就出现。虽然有些研究显示某些紊乱（尤其是儿童患者1.4），由于置换液接近正常浓度5-7，其他电解质得到妥善调节。 Q；您认为治疗模式（例如CVVH，CVVHD，CVVHDF）和处方剂量对于电解质紊乱的发生发挥作用么？ A；CRRT模式之间在清除电解质和酸碱平衡方面确实有一些差异，但主要影响是剂量治疗，与治疗清除的电解质容量密切相关。 首先，采用透析的弥散原理，比血液滤过标准剂量（25ml/kg/h）更有效清除小分子（如电解质）。但采用血液滤过的对流原理，在进行高容量（超过35ml/kg/h 35）治疗，可以清除更多的电解质。由于这个原因，在高容量血液滤过治疗时，电解质紊乱更加频繁，但两种治疗模式相结合（CVVHDF）时有优势，特别是一个高容量处方。另一方面，Tan等人，证实当电解质超标时，CVVHDF可以最好地标准化电解质（由于治疗模式清除能力更高）；间歇性血液透析，这种模式更常见引起电解质紊乱，如低磷血症8。 同样，Baldwin等人，比较了血液滤过和延长每日透析（EDD）（每组8例）对于电解质紊乱和酸碱平衡的影响9。他们发现，CVVH模式比EDD酸碱平衡更好，但是，CVVH组遭遇严重的低磷血症。 然而，正如我已经解释过，电解质清除最重要的参数仍是体外治疗剂量。必威体育精装版发表的研究报告，比较肾脏替代治疗低剂量和高剂量，高剂量组电解质紊乱数量 更大2，3。这些结果与先前几位专家的建议一致10-12。 Q：文献证明肾脏替代治疗过程中低磷血症是最常见的电解质紊乱之一。有哪些临床表现？ A：在临床实践中，急性低磷血症如果没有及时处理，可以导致严重的后果。可能发生几种类型的并发症：心脏衰竭，心律不齐，呼吸衰竭和神经功能缺损如神经性发作，精神错乱和昏迷。这些并发症是严重的，多见于小儿患者。一些研究显示低磷血症与死亡率的相关性，“比值比”大于3。所有这些后果，强调低磷血症处理对于复苏的重要性13。 Q；复苏如何纠正低磷血症？有没有其他更有趣的治疗？ A；复苏应及时纠正低磷血症，特别是CRRT时。用于此目的的方法有几种。首先， 由于ICU患者的特殊性和需要解决紊乱的迫切性，口服磷酸盐不是一个解决方案。另外两种可能性包括：一方面连续输液或静脉注射，另一方面在透析液或置换液添加磷酸盐。Bellomo团队开发了快速静脉注射磷酸盐液饱和方案，在纠正磷酸盐方面具有良好效果14。在这种情况下优选连续输注，避免了血中磷酸盐大的变化。其他团体，如Leblanc团队，在透析液中直接添加磷酸盐，没有发生沉淀，具有良好的耐受性，纠正磷酸盐和维持正常值效果显著。最后，其他人比较了这两种技术，透析液加入磷酸盐优于静脉输液16。但是，由复苏团队在置换液中加入磷酸仍然是一个精细的方法，因为它需要一些液袋操作，因此可能会导致严重的后果，如细菌 接种，错误和其他问题。 Q：在您的日常临床实践中，对您的病人何时以及多久补充磷酸盐？以及间隔多久 监测他们的磷酸盐水平？ A；在日常工作中，大多数患者，特别是那些CRRT的患者，我们每天检查磷酸盐水平一次或两次。一些患者，即使没有CRRT处理，由于他们的营养状况低，或者例如有糖尿病，存在低磷血症。在这些患者中，在经典的水化处理中添加磷酸盐饱和。在接受CRRT治疗患者中，由于基本清除磷酸盐，这种方法不是有效的。大多数接受CRRT的患者在第一个24小时内（约90%）遭遇低磷血症，对紊乱的严重程度与过滤量密切相关。血液滤过量越高，低磷血症越重要。在这种情况下，我们使用持续输注磷酸盐（4-10g），根据血磷酸盐调整剂量。有时血液滤过开始时，患者磷酸盐就已经很低，我们在早期阶段继续进行饱和。 Q：基于您的丰富的CRRT经验，您认为行业技术上该如何预防电解质紊乱，包括治疗产生的低磷血症？ A：行业面临的主要挑战是提供尽可能接近血浆成分的溶液7，11。如果我们有这样的 的解决方案，我们可以采用所需CRRT容量，不会造成任何电解质紊乱。但开发这些溶液，行