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三井住友海上火災保険（中国）有限公司 Mitsui Sumitomo Insurance China Company, Limited. 中国上海市浦东新区世纪大道100号 上海环球金融中心 34楼T70室 34-T70,Shanghai World Financial Center,100 Century Avenue, Pudong New Area, Shanghai, China 致：三井住友海上火災保険（中国）有限公司 To: Mitsui Sumitomo Insurance China Company, Limited. 货运险损失索赔函 MARINE CLAIM NOTE INSURED 被保险人名称： PRESENT ADDRESS 地址： CLAIMANT 索赔人名称： PRESENT ADDRESS 地址： CLAIM NUMBER 赔案号： POLICY NUMBER 保单号： INTERESTS 保险标的： INVOICE NUMBER 发票号/运单号： ACCIDENT DATE 事故日期： NATURE OF LOSS 事故类型： CONVEYANCE 运输工具： DOUBLE INSURNACE 重复保险： □YES 是 NO无 CLAIM AMOUNT’S CALCULATION 索赔金额计算 索赔金额： THE ABOVE CLAIM AMOUNT IS以上金额为此次损失的： FINAL AND TOTAL CLAIM AMOUNT最终及全部索赔金额 □PARTIAL CLAIM AMOUNT部分索赔金额 PLEASE REMIT THE ABOVE AMOUNT TO THE FOLLOWING BANK ACCOUNT/请将上述赔款付到以下银行账户 （OR STAMP THE FINANCIAL DEPT.’S BANK CHOP/或盖财务银行章） NAME OF BANK 银行名 NAME OF BRANCH 分支行名 ACCOUNT NUMBER 账号 ACCOUNT NAME 账号名称 DECLARATION声明 I/WE HEREBY DECLARE THAT THE INFORMATION GIVEN ABOVE IS TRUE AND CORRECT AND TO THE BEST OF MY/OUR KNOWLEDGE.我/我们郑重声明：本表格所反映的信息是尽我/我们所知及所信，本表格的资料全属正确无误。并无任何保留。 THIS GIVEN FORM WILL NOT INFLUENCE THE INSURANCE CONTRACT BETWEEN THE INSURER AND ME/US.此表并不改变或影响保险合同的各项规定。 I/WE HEREBY UNDERTAKE TO PROVIDE ANY DOCUMENTS OR ASSISTANCE TO THE INSURER FOR RECOVERY AGAISNT ANY OTHER THIRD LIABLE PARTY ACCORDING TO THE POLICY.我们承诺根据保险合同规定，协助保险公司向任何有责任的第三方进行追偿。 AFTER I/WE’VE RECEIVED THE FINAL AND TOTAL CLAIM AMOUNT, WE WILL NOT CLAIM AGAINST YOUR COMPANY ANY MORE WITH REGARD TO THIS ACCIDENT.我收到上述最终及全部赔款后，就此事故不再向贵司提出任何索赔。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ SIGNATURE OF THE INSURED 被保险人/索赔人署名/盖章 DATE 填表日期： Y:年 M:月 D:日 保险公司签收