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病历书写及核心制度督导记录
序 号科室住院号知情同意书 签署情况医患沟通提供可选择的诊疗方案医患沟通其他内容病情评估 人员 执业资格评估结果为诊疗方案提供 依据首程有 副高以上 人员签字病程体现三级医师查房规 范不规范(原因)有无规 范不规范 (原因)有无有无有无规 范不规范(原因)12345678910病历书写规范及核心制度专项督导检查记录(1) 年 月 病历书写规范及核心制度专项督导检查记录(2) 序 号科室住院号各项检查、 检验前病程 中分析 适应症对检查、检验结果进行分析并调整诊疗计划住院患者告知书三病例讨论记录会诊记录抢救记录有无有无规范不规范(原因)规范不规范(原因)规范不规范(原因)规范不规范(原因)12345678910 年 月 病历书写规范及核心制度专项督导检查记录(3) 序 号科室住院号输血记录有创诊疗操作记录出院记录 内容与病历 内容一致出院记录 有无患方 签字出院记录 有无医师 签字 出院医嘱(出院服药、营养饮食、康复训练等)规范不规范(原因)规 范不规范(原因)是否有无有无规 范不规范(原因)12345678910 年 月
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