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门诊电子处方系统应用中的问题分析及改进建议 【摘要】 目的 了解我院门诊电子处方应用中存在的问题，探讨提高门诊电子处方质量的措施。方法 对我院2011年下半年电子处方抽样调查中发现的问题进行统计、分析。结果 共抽查处方9654张， 其中问题处方1356张，占抽查处方的14.05%；录入错误的问题处方1014张，占问题处方的74.78%。结论 我院电子处方系统尚存在许多不足，还应不断完善，以促进合理用药。 【关键词】 电子处方；问题分析；改进建议 随着计算机网络化管理的日益普及, 电子处方日渐成为医院信息化管理的必然趋势。电子处方的应用改变了传统的就医取药模式，方便了患者，也提高了工作效率。我院门诊电子处方的流程为：挂号（挂号员只录入患者姓名）→ 就诊（医师录入电子处方并通过网络提交）→ 收费 → 药师审核并打印处方、调配发药。电子处方系统有简便、快捷、准确等优点，但也存在一些问题，现就该系统在我院应用过程中存在的问题进行统计、分析，旨在提高电子处方的质量，保障患者用药安全[1]。 1 资料与方法 抽查我院2011年下半年门诊电子处方，每月随机各抽取1周处方，共计9654张，根据《处方管理办法》进行统计、分析。 2 结果 抽查9654张电子处方，问题处方1356张，占抽查处方的14.05%；录入错误处方1014张，占问题处方的74.78%，用药错误处方342张，占问题处方的25.22%，电子处方录入错误的发生率较高。 3 问题分析与建议 3.1 基本信息录入错误 我院挂号员挂号时只录入患者姓名，其他基本信息都由医师录入，医师对病人基本信息的重要性认识不足，在录入患者基本信息时粗心大意，造成信息缺项或错误，如处方用药为成人用量，患者年龄为10个月；处方用药为妇科外用栓剂，患者性别为男性。建议医院使用门诊就诊卡，患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息由挂号员录入，并重视挂号人员的培训，加强责任心，做到患者信息录入的准确与完整。 3.2 无临床诊断或诊断不规范 《处方管理办法》规定除特殊情况外，应当注明临床诊断，医师录入处方时未录入临床诊断或诊断不规范，如感冒、发热、红臀等，导致药师无法依据临床诊断来审核处方用药的合理性。 3.3单张处方超过5种药品 《处方管理办法》规定每张处方不得超过5种药品，1张处方中开具的药品过多，容易导致不良反应的增加。建议电子处方在设计时应当仅留5行可操作空行，即在1张处方中医师只能填写5种药品，若超量操作，系统将立即弹出对话框进行提示 [2]。 3.4 处方分色管理无法实现 处方颜色的区分主要是为了突出处方的科别或药品及使用药品患者的群体特点，防止用药错误，保障患者用药安全。我院除麻醉药品、精一药品处方仍采用手工书写的红色处方外，其余均使用电子打印处方，使得急诊、儿科处方无颜色区分，从而降低了医师、药师视觉警惕性，不利于患者的安全用药。 3.5 电子处方修改困难 电子处方在收费确认后，医师不能修改，只有做退药处理重新输入、重新缴费，程序更加繁琐，很容易导致医患纠纷，所以除了数量错误引起多收或少收费需要及时联系医师修改退、补费外，我院药师发现其他不合理处方时也只是取药后交代患者再次咨询医师。建议在电子处方系统中安装处方自动审核系统，对开具处方时出现缺项和用药不合理现象，系统会自动发出警示。这有助监督、促进医师合理用药[3]。 3.6诊断与用药不符 如诊断为功能性子宫出血，处方用药金莲花分散片；诊断为血管神经性头痛，处方用药甲氧氯普胺注射液。这主要是因为患者同时合并多种疾病，医师在录入电子处方时未注意添加第二诊断，或是患者需要自购药品，医师没有另开具一张处方所造成的[4]。 3.7 用法用量不适宜 如处方开颈复康颗粒0.5g 3次/d po，说明书为5g 3次/d；如处方开缬沙坦胶囊80mg 3次/d po，说明书为80mg 1次/d po。建议在电子处方系统中对药物的常规用法用量、用药频次、给药剂量等都作预设，避免因医师对药物不熟悉导致的一些错误。另外，药品的某些非常规用法,如嚼碎后服用、两药需间隔2-4小时服用、随餐同服等难以预设,给处方录入带来了困难。建议增加“备注”栏,医师可以在备注栏中简要说明药品用法[5]。 3.8 医师签名不符合规定 我院采取的是药房打印处方，先审方发药再将当天的处方按医师姓名分类后送给医师亲自签名的形式，虽然方便了患者，但也加大了药师和医师的工作量，同时因医师是轮流坐诊，送去的处方不能及时签字返还或丢失，给药房处方装订、保管造成一定的难度。建议把电子签名技术应用于电子处方，以及对处方数据输入者身份的有效识别，从而达到《电子签名法》的要求。 4 讨论 4.1 加载药品咨询系统 有限的个人药学知识和繁杂的药物种类，给医师开具处方和药师审核处方带来了困难，建议在电子处方