特殊人群的抗HBV治疗课件.pptVIP

* * Focus on the Virus: A New Paradigm for the Management and Treatment of HBV /hep 特殊人群的抗HBV治疗  ---多学科关注的话题 新疆自治区人民医院感染科 前 言 乙型肝炎治疗药物的试验大多在16～65岁健康人群中进行。但在这些药物上市以后，临床上常常会遇到儿童、妊娠妇女、肝硬化患者、有合并症或并发症的患者、器官移植者和HBV/HIV重叠感染者等特殊人群。本文重点讲述这些特殊人群的抗病毒治疗问题。 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为HBV DNA ≥104拷贝/ml)，ALT正常或升高。 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 拉米夫定：100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征:对失代偿乙肝肝硬化患者应立即开始治疗,不需要强调HBV DNA高水平及ALT水平升高等而延误了治疗时机。 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证 (Ⅱ)。 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。阿得福韦单药首选 应慎重！ 一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的核苷(酸)类似物.阿得福韦用药期间应至少每3个月监测血清肌酐值。 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 肝移植术患者 肝移植是目前治疗乙肝引起肝衰竭最有效的方法。但是，肝移植只能将感染了乙肝病毒的肝脏移走，而肝移植后，残存在血液中的乙肝病毒还会感染新的肝脏，特别是肝移植术后大剂量抗排异药和肾上腺皮质激素的应用，严重抑制了机体的免疫功能，还可促进乙肝病毒大量复制。因此，乙肝患者肝移植后的复发度高达60%～80%。新的肝脏被乙肝病毒再感染后，平均2年左右即可再次形成肝硬化、肝功能衰竭。肝移植患者在手术前后使用拉米夫定治疗能明显改善肝移植患者的预后。 肝移植术患者 对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，每日100mg，术中无肝期加用乙肝免疫球蛋白HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800 IU，以后每周800 IU），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度至少大于100～150 mIU/ml，术后半年内最好大于500 mIU/ml），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的治疗耐药变异的核甘类似物。 肝肾移植术患者乙型肝炎的管理 基线评估HBsAg和抗-HBc 开始每4周检测1次ALT, HBV DNA 后改为每3个月检测1次 100IU/ml 基线评估HBsAg和抗-HBc 无常规预防:每4个月检测1次ALT, 如果ALT升高则检测HBsAg HBV DNA 考虑加强针 /免疫接种 失代偿性肝脏疾病 100IU/ml 器官移植: 在移植时开始服用核酸 类似物进行预防 肝/肾联合移植进行评估 检查 抗-HBs 滴度 HBsAg –: 抗-HBc + 或 - 活体捐献者移植: 移植前4-6周开始服用核酸 类似物进行预防 移植前评估: ALT, HBV DNA 肝活检 (或非创伤性评估) 如果没有治疗的直接指征 HBsAg + 接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者 拉米夫定可有效地抑制化疗后乙肝病毒感染者体内乙肝病毒的再活动，起到预防乙肝复发的作用，使化疗和免疫抑制剂的治疗得以顺利进行。 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100 mg 化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间。 对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。 肾功能不全慢乙肝患者 肾功能不全的乙肝病毒感染者：需要进行抗病毒治疗，不宜选用干扰素和阿德福韦酯。因为这两种药物均可能加重肾损害。可以选择拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，但剂量应根据患者的肌酐清除率进行调整： 肌酐清除率≥50ml/min时，每日服用常规剂量； 肌酐清除率20～49ml/min时，隔日一次常规剂量