报销申请单（医疗、生育）.docVIP

中智公司员工医疗报销申请单 报销所需材料（请按类别分别准备） 科目 提供材料： 要求： 普通 门诊 或 异地 安置 外地 就诊 就诊须知 就诊需前往手册选定的四家定点医院、A类医院、医保定点中医医院、专科医院，并主动出示社保卡进行挂号和交费，收据有“上传码” 收据（机打） 加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章） 处方及明细清单（机打） 医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断 药品明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等 门诊7天药量 手术费用明细 收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单 检查、治疗费明细 所有检查、治疗费需提供机打明细单 口腔科所有治疗费均需提供明细单 其他材料 必需时提供病历和检查结果 急诊 或 外地 急诊 就诊须知 可任意选择一家基本医疗定点医院就诊 收据（机打） 加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章） 处方及明细清单等（机打） 急诊专用处方，并加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊要求） 急诊3天药量 急诊诊断证明（盖医院章） 需急诊病症，且诊断与就医时病情一致 出差证明 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明 外伤证明 发生外伤时提供，本人写清外伤经过，单位盖公章 住院 出院诊断证明 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） 住院收据 加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用 住院费用结算清单、费用明细单 加盖定点医疗机构收费章 全额交费证明 出院时全额交费单据需要医院开具全额交费证明并盖公章 生育 门诊费用收据 围产期费用，加盖收费章（一律机打，手写无效） 药费要有处方，所有费用要有明细单 住院费用收据、结算清单、费用明细单 收据加盖收费章，明细单为机打件 住院全额交费证明 分娩费用全额交费的需要医院开具全额交费证明并盖公章 诊断证明书原件及复印件 诊断证明书上需写明：孕周、分娩方式、出入院时间并加盖诊断证明章 参加生育保险的需要 结婚证复印件、生育服务证复印件、出生证复印件；外埠员工生育服务联系单复印件；申请生育津贴所需材料详见：《生育津贴领取所需材料明细表》 计划 生育 收据 需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效） 处方及明细清单 医保专用处方，机打明细清单 手术、治疗费用明细 标明计划生育手术费用 诊断证明书原件及复印件 写明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章） 参加生育保险的需要 结婚证复印件；申请津贴所需材料详见：《生育津贴领取所需材料明细表》 子女 报销 由中智先行报销 首次报销提交户口本子女页的复印；收据、处方、药费明细、手术、检查化验等费用明细原件；个人留好全部复印件，以备配偶报销时使用 配偶先行报销的 分割单（原件）、户口本子女页的复印件 收据、处方、药费明细、手术检查等费用明细复印件 注：在北京参加基本医疗保险但非中智公司代办或在其他城市参加基本医疗保险的客户公司员工，请先到当地的医疗保险机构进行医疗费用报销，之后持医疗机构开具的“分割单”原件和原始医疗费单据复印件进行补充医疗报销。所需复印件请参照上述表格所列材料提供。 中智公司员工医疗报销申请单 中智服务责任人： 索赔申请指引：1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）；索赔收据数量、索赔金额务必准确。参加北京市医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险手册》首页复印件。2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。申请索赔的医疗费单据请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，理赔后单据恕不退还。3、索赔时请提供医疗收据、处方、明细清单等材料原件，具体请依据《报销须知》中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。 5、仅由中智办理基本医疗保险报销的员工，门急诊使用社保卡“实时结算”的单据无需再递交中智。 6、社保卡已经使用，在递交未使用社保卡结算的门急诊单据时请将社保卡一同递交。 员工姓名 员工身份证号 商社名称 电话 邮箱 推荐使用招商银行的帐户（转帐快）。其它可以支付的银行：中行，建行，农行，工行、民生、交行、中信等银行。帐户种类：活期存折、借记卡。邮政储蓄和医保存折及双币种信用卡暂不能支付。 开户银行 开户城市 本人银行帐号 如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择：