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遺伝子組換え実験計画承認書実験計画書-筑波大学医学医療系
(様式1) 太枠内をお書き下さい 承認番号 遺伝子組換え実験計画承認申請書 実験の区分 (該当する項目にチェックを入れること。) □微生物使用実験 □大量培養実験 ■動物使用実験 □植物等使用実験 □細胞融合実験 情報公開への対応 (該当する方にチェックを入れること。) □開示 ■不開示(理由:受託作製規程に基づく契約により行われる実験であるため) ※ 不開示の場合は理由を記入すること。 平成 ○○年 ○月 ○日 筑波大学長 殿 筑波大学遺伝子組換え実験安全管理規程第17条第1項及び第18条第1項の規定に基づき、別紙の遺伝子組換え実験計画の実施について承認申請します。 研究科長?センター長?学類長等 所属 生命科学動物資源センター(資源管理分野) 職名 准教授 氏名 杉山 文博 記名押印又は署名 安全主任者 所属 生命科学動物資源センター 職名 准教授 氏名 工藤 崇 記名押印又は署名 遺伝子組換え実験責任者 所属 生命科学動物資源センター 職名 教授 氏名 高橋 智 記名押印又は署名 実験を実施する場所及び実験室名 場所(建物名): 生命科学動物資源センター 発生工学棟 実験室名: マウス飼育エリアE ※ 実験を実施する場所が実験責任者の所属する研究科と異なる場合は、実験施設を置く教育研究組織の長の同意及び安全主任者の確認を受けてください。 実験施設を置く教育研究組織の長 所属 生命科学動物資源センター(資源管理分野) 職名 准教授 氏名 杉山 文博 記名押印又は署名 実験施設を置く安全主任者 所属 生命科学動物資源センター 職名 准教授 氏名 工藤 崇 記名押印又は署名 (様式2) 太枠内をお書き下さい(赤字は見本) 遺 伝 子 組 換 え 実 験 計 画 書 平成 ○○年 ○○月 ○○日 課 題 名 (実験計画書ごとに異なる課題名を付けること。) 転写因子○○○○の機能解析 経 費 □文科省科研費( ) □奨学寄付金 □受託研究費 ■その他( 受託作製料金 ) 実験実施期間(5年以内) 年 月 から 年 月 まで 実験責任者 所属部局の所在地 茨城県つくば市天王台1-1-1 所属部局?職名 生命科学動物資源センター 教授 氏 名 高橋 智 連 絡 先 Tel 029-853-7516 Fax E-mail satoruta@md.tsukuba.ac.jp 実験従事者 別紙のとおり 実 験 の 目 的 血球分化に重要と考えられている転写因子○○○○の機能をマウス個体内で明らかにする。(遺伝子の機能についての簡潔な説明と実験の目的を明らかにしてください。) 実 験 の 概 要 Cytomegalovirus(CMV)のIE遺伝子プロモーターにマウス○○○○cDNAを連結した遺伝子断片をマウス前核期受精卵にマイクロインジェクション法で導入する。遺伝子導入した受精卵を仮親の子宮内に移植し、遺伝子導入マウスを得る。 その他参考となる事項 「筑波大学生命科学動物資源センター遺伝子改変マウス作製等受託規程」に基づく、遺伝子改変マウスの作製 安全委員会が本実験計画の実施を適当と認める理由 委員長の所属部局?職名?氏名 別紙 氏 名 所属部局?職名 病原性微生物取扱い経験の有無 宿主の取扱い 経験の有無 遺伝子組換え実験経験の有無 高橋 智 工藤 崇 杉山 文博 大石 久史 濱田 理人 水野 聖哉 梶原 典子 古矢 恵子 長谷川賀一 谷本 陽子 大徳 陽子 加藤花名子 水野 沙織 小林(天下井) 慶子 石田みゆき 濱田 優子 センター/医学医療系?教授 センター/医学医療系?准教授 センター/医学医療系?准教授 センター/医学医療系?准教授 センター?助教 センター?助教 センター?技術職員 センター?技術職員 センター?技術職員 センター?一般職員 センター?一般職員 センター?一般職員 センター?一般職員 センター?一般職員 センター?非常勤職員 センター?非常勤職員 有 有 有 有 有 有 有 有
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