髋臼骨折的诊治难点解析.ppt

髋臼骨折的诊治难点及手术策略分析 孙小东 髋臼骨折解剖基础 髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成 熟悉局部解剖——掌握骨盆环的不规则形态。 术前阅APV、IOV、OOV、断层图、三维重建片。 对照骨盆标本——明确移位情况，制定手术方案。 时间和精力——提高手术成功率成。 新概念 方形区 坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类的重要标志（简单和复杂） 顶弧角 判定髋臼负重顶的剩余量 无人区 臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱 U性线 髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成“U”形结构 髋臼顶 前后两柱相交形成的拱形面，是髋关节的重要负重区。 前柱 、后柱 　Judet和Letournel于1964年，提出两柱概念。 髋臼深度 从后壁的外缘到四边体的距离。 Ⅱ期整合 安全带 ——方 形 区 顶弧角：判定髋臼负重顶的剩余量 前、后柱 髋臼骨折的生物力学环境 前柱的抗弯性能是后柱的2.75倍 稳定区 灰色区 不稳定区 顶弧角与髋臼负重顶 髋臼骨折---有效载荷面减少---接触面应力 增加---软骨受损（台阶状与缝隙状比较） Letournel分类法 简单骨折：累及一个柱的骨折 前壁骨折 前柱骨折 后壁骨折 后柱骨折 横形骨折 前壁骨折 后柱骨折 Letournel分类法 复杂骨折 同时存在两个或两个以上简单骨折 后柱伴后壁骨折 横形伴后壁骨折 T形骨折 前柱或前壁伴后半横形骨折 双柱骨折 前柱前壁骨折 双柱骨折 X线在髋臼骨折中的应用 前后位（APV）　显示髋臼内壁、前后柱及前后唇。（髂耻线、髂坐线、泪滴线、髋臼顶线髋臼前缘线） 闭孔斜位（OOV）　显示前柱、后壁及闭孔环。 髂骨斜位（IOV）　显示后柱、前壁及髂骨。 二维图像在髋臼骨折中的应用 二维成像自髂前上水平平扫至坐骨结节 较好显示线性损伤和微小骨折 骶髂关节的完整性 分析头和臼的解剖关系 松质骨或关节内骨折块的存在 臼顶切面：确认臼顶与头的形态关系 柱切面：研究双柱是否骨折 三维重建在髋臼骨折中的应用 完整、直观、立体显示髋臼 评估髋关节的稳定性。 准确评价臼与头之间的匹配程度。 任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部 通过切割，去除重，显露隐藏结构 更好的判断骨折类型 协助确定治疗方案 注： DRI以及MRI均可以很好的协助诊断 手术时间 开放性骨折需立即手术复位内固定 最好在3-10天内手术 2周后手术已很困难，3周时极度困难 手术目的 准确恢复臼的完整性 重建其力学稳定性 髋臼骨折的手术指征 累及臼负重顶，折块移位3mm； 关节腔内游离骨块，阻挡头复位； 后壁或后柱折块后壁的40%； 内、前、后顶弧角分别小于30°40°50°； 合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（伸髋屈膝位） 常用内固定物 螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉）,重建钢板和钢丝 髋臼骨折的手术入路 后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、T形折。 髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（S-P切口采用漂浮体位） 延长的髂股入路：双柱折、部分T形折、前壁或前柱伴后半横形折。 注：没有一个理想切口能显露全部骨折 后 方 入 路 髂腹股沟入路 显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小 延长的髂股入路 髋臼骨折的手术技巧 没有固定的复位原则 复杂--简单化 双螺钉技术 压缩性骨折复位技术 手指技术 骨钩钩拉技术—控制旋转 T形手柄牵拉技术 穿钉技术 穿钉技术 前柱、前壁骨折---螺钉平行于四边体 前柱骨折可用长松质骨螺钉从髂骨外侧隆起关节上缘4cm处斜向耻骨固定 中空拉力螺钉在体表标志处延伸固定 安全带 腹股沟入路平行于耻骨棘 后柱骨折---钉尖方向要背离关节面与垂直面呈70°角（交叉旋入） 前 柱 前 壁 骨 折 后 柱 后 壁 骨 折 髋臼双柱骨折、髂骨翼骨折耻骨支骨折 髋臼骨折的功能及X线评价Matta 优：接近正常X线。 良：头、臼有轻度骨刺、关节狭窄和硬化。 中：头轻度斑点、半脱位，头臼有中度骨刺形成、关节间隙狭窄、硬化。 差：头塌陷、软骨下囊性变。头中或重度斑点、半脱位，头臼有严重骨刺及关节间隙狭窄硬化。 展 望 多方位观察损伤情况 模拟手术复位 模拟内置物放置位置 模拟螺钉进针方向 观察固定牢固程度 方 形 区 重 建 后柱重建 　臼底重建 ——没有原则 1、小块向大块固定 2、游离找固定 3、从后向前固定 4、复杂简单化 原则 ——手指技术 1、坐骨大切迹 2、四边形板 3、复位情况 4、台阶与空隙 5、内侧隆起 ——双螺钉技术 在折块两端各打入一枚螺钉，便于复位钳复位。