《建设项目竣工环境保护验收申请登记卡（范本）》.docVIP

建设项目竣工环境保护验收申请登记卡(范本) 编号: 项目名称 使用Ⅲ类射线装置建设项目 建设单位 xxxxxxxxxx（盖章） 法人代表 xxx 联系人及联系电话 xxxx 028 通讯地址 xxx市xxx镇xxx街xxx号 邮政编码 641300 建设地点 xxxx市xxx镇xx街xxx号 二楼 建设性质 新建√ 改扩建 技术改造 画√ 总投资（万元） 23.5万元 环保投资（万元） 3.5万元 投资比例 20 % 环评登记表审批部门、文号及时间 资阳市环保局、资环建函（20xx）xx号，20xx年xx月xx日 建设项目开工日期、试运行日期 开工日期xxxx年xx月，试运行日期xxxx年xx月 工程占地 xxx 平方米 使用面积 120 平方米 审批登记部门主要意见及标准要求： 不填 项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）： 使用射线装置填写内容：医院所用的PARTNER X线牙片机（管电压200kv，管电流10ma）年工作时间xxx小时，Aqulion16螺旋CT机（管电压2120kv，管电流120ma）年工作时间xxx小时，LGM-2诊断X线机（管电压250kv，管电流100ma）年工作时间xxx小时。 使用放射源填写内容：企业所用机立窑流量计，使用铯137(cs137)放射源两枚，该放射源属于V类放射源。 PARTNERX线牙片机、Aqulion16螺旋CT、LGM-2诊断X线机开机时产生的X射线。 (2)洗片产生的废旧胶片和废显、定影液。 污染防治措施的落实情况： 机器型号 机房面积(m2) 墙体 门 窗 备 注 结构 厚度(cm) 结构 厚度(cm) 结构 厚度(cm) Aqulion16型螺旋CT 20.9 砖混 45 专用门 0.3 铅玻 2 LGM-2医用诊断X线机 32.8 砖混 40 铅 0.2 铅玻 1.5 RARTNER牙片机 20.21 砖混 38 铅 0.2 铅玻 1.5 机房内还安有排气扇以利空气交换，每个机房门外均安有警示灯和放射工作场所警示标牌，以告知公众注意辐射安全。 1、成立放射防护小组，制定辐射管理规章制度、X光机安全操作规程、放射性管理人员培训制度、事故应急制度等； 2、仪器指定专人负责，签署安全责任书，操作人员都经过培训上岗； 3、有X个人剂量计（片）； Aqulion16 X光医用射线诊断机产生的电离辐射是有损伤性的。所以，我院严格执行《放射卫生管理办法》，机房墙体均为400实行砖体结构，通风窗离地2米，观察窗是2.0铅当量的铅玻璃，门是2个铅当量铅防护门（均达标），并设置有辐射辐射警示灯，辐射标致，安全警戒线。医护人员进入机房均有防护用品配穿戴，检查工作人员配有个人剂量仪，定期送检，并有记录，成立放射防护安全应急领导小组，由法人代表任组长。 是否有门锁联动，操作室紧急制动按钮等，要详细，通风的风流量数据，能否满足臭氧排放需要 是否产生放射性固体废物（如废胶片），液体废物（显影液定影液），噪音，气体废物，如何处置，如果有废物，回收单位的名称，资质，许可证号 废水排放情况 用水量 （吨/日） 如实填写，没有写无，下同 废气 排放 情况 处理 设施 废水排放量 （吨/日） 高度及去向 废水排放去向 噪声排放情况 产生噪声设备及个数 固体废弃物排放情况 产生量 （吨/年） 周围噪声 敏感点及个数 去向 建设单位其他环境问题说明： 配图，及其他说明 服务中心 CT室 梯 步 操作室 大 厅 过 道 药 房 CT室在xxxxxx服务中心一楼，楼上为xxx，楼下为xxxxx。 负责验收环保行政主管部门登记意见： 不填 见资环建函【 】 号 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。