《建设项目竣工验收申请表（样本）-上海市卫生和计划生育委》.docVIP

上海市卫生和计划生育委员会 建设项目竣工验收申请书 建设单位(盖章) 年 月 日 建设项目竣工验收申请书 上海市 卫生和计划生育委员会： 项目已竣工，申请项目竣工验收。 施工状况： 1、按原送审施工图施工 （ ） 2、项目在施工过程中已作调整 （ √ ） 调整内容： 1、原多功能厅调整为办公室； 涉及卫生内容： 场所卫生（学校、医院、放射、影剧院等）√ 产品卫生（集中供水、二次供水等） 传染病卫生（生物安全实验室等） 其他 声明： 申报内容、资料均真实、合法、正确，如有不实之处，我单位将负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 建设单位 上海XX有限公司 地址 常熟路280号 法人代表 张XX 组织机构代码 经济类型 联系人 刘XX 电话 主管部门 上海XX有限公司 地址 常熟路280号 联系人 刘XX 电话 工程地址 徐汇 区 路 号 验收日期 / 组织验收单位 / 项目名称 项目性质 主要用途 面积／m2 总投资／万元 新建\改建\扩建\其他 新建 办公 10000 10000 主要建设内容 二次供水：市政管网 → 地下蓄水池 → 净化→ 屋顶水箱 → 供应 卫生技术措施说明 二次供水管材、水箱、净化设施采用卫生行政部门许可的产品 噪音： 邻近马路的办公用房采用双层玻璃 监测数据及处理 另附检测报告，并保证检测报告的真实性。 经办人（签字） 单位盖章 20XX年 X 月 X 日 20XX年 X 月 X 日 建设单位主管部门意见 同意申请验收 单位盖章 20XX年X月X日