壹基金海洋天堂计划自闭症儿童关爱救助项目.pdfVIP

壹基金海洋天堂计划自闭症儿童关爱救助项目 儿童申请知情同意书 1. 壹基金及海洋天堂计划成员机构对所有申请信息必威体育官网网址； 2. 该项目救助对象为 18 岁以下、具有中国国籍、家庭贫困的自闭症儿童，且需坚 持6 个月（含）以上康复教育； 3. 申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完 整性负责； 4. 本申请表的递交并不代表已经获准得到康复教育救助； 5. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，经核实后，壹基金将追回其所获 得的全部康复资助，壹基金保留法律诉讼的权利； 6. 所有得到资助的患儿监护人和照顾者有义务为壹基金和成员机构提供必要的有 关患儿的反馈信息； 7. 所有得到资助的患儿监护人和照顾者有义务配合壹基金和成员机构用于公益目 的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料（壹基金和成员机构保护患儿和家庭隐私）； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。 申请人签名：______________ ________年________月 ________ 日 壹基金海洋天堂计划自闭症儿童关爱救助项目 儿童申请表 患儿生活照片粘贴处 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 户口所在地： 省 市（县） 申请人姓名： 性别： 与患儿关系： 电话/手机： 身份证号： 电子邮件（如有）： 现居住地址： 邮编： 申报日期： 年 月 日 医疗信息登记表 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 所患疾病： 确诊时间： 年 月 日 确诊医院及科室： 病史（患儿病情按时间顺序描述）： 目前状况（身体状况、是否独立行走、生活是否自理、是否有残疾证） 目前治疗方法及每月治疗费用： 之前接受过的治疗（说明何时在哪家医院或者机构接受何种康复训练等） 自闭症的诊断证明复印件粘贴于本页 家庭情况信息表 （如患儿没有父母或父母没有民事行为能力，则填写监护人或照顾者信息） 父 亲（或监护人或照顾者） 母 亲 姓名 身份证号 民族 文化程度 工作单位 或生活来源 职务/职业 月收入（元） 健康状况 电话 电子邮件/QQ 家庭住址 家庭其他信息 家庭人数 分别是 主要经济来源 去年家庭年收入 元 是否低保 户口类型 □ 农业户口 □ 非农户口 是否有医疗保险 □无；□城镇医保；□新农合；□其他___________ 近 2 年内得到的 政府部门 企业 亲戚/朋友/社会个人 公益组织 其他 爱心救助金额 元 元 元 元 元 （元）