壹基金海洋天堂计划脑瘫儿童关爱救助项目.pdfVIP

壹基金海洋天堂计划脑瘫儿童关爱救助项目 儿童康复救助申报材料真实性声明 本人提交 （救助儿童姓名：________）如下材料： 1. 儿童申请知情同意书 2. 儿童康复救助申请表 3. 医疗信息登记表 4. 身份证明 5. 家庭经济贫困证明 6. 家庭故事 （详细填写家庭故事有助于您救助申请的通过） 7. 其它： （其他证明、材料可附在第7 栏，如低保证明、残疾证复印件等） 我保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人签字：_____________ ______年______月______ 日 联系方式： 电子邮箱或QQ: 1 儿童申请知情同意书 1. 壹基金及海洋天堂计划成员机构对所有申请信息必威体育官网网址； 2. 该项目救助对象为18 岁以下、具有中国国籍、家庭贫困的脑瘫儿童，且需坚持6 个月（含）以上康复训练； 3. 申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完 整性负责； 4. 本申请表的递交并不代表已经获准得到康复教育救助； 5. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，经核实后，壹基金将追回其所获 得的全部康复资助，壹基金保留法律诉讼的权利； 6. 所有得到资助的患儿监护人和照顾者有义务为壹基金和成员机构提供必要的有 关患儿的反馈信息； 7. 所有得到资助的患儿监护人和照顾者有义务配合壹基金和成员机构用于公益目 的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料（壹基金和项目成员机构尊重患儿家庭的 意愿，签署资助协议时，由双方列明隐私保护条例）。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。 申请人签名：______________ ________年________月 ________ 日 2 壹基金海洋天堂计划脑瘫儿童关爱救助项目 儿童康复救助申请表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 照片粘贴处 残疾类别 残疾证号 监护人姓名 监护关系 工作单位 户口所在地 ________省_____市_____县_______村 联系电话 现居住地址 邮政编码 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 是否伴有 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 其他残疾 姓名 关系 职业 月平均收入 主要家庭成员 情况 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 户口 □农业户口 □家庭经济困难 类别 □非农业户口 享受医疗保险 □享受城镇