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湖北宜化松滋肥业有限公司硫酸罐区 “3.9”灼烫事故调查报告 2015年3月9日17时50分，宜昌三泰物流有限公司的硫酸运输槽罐车鄂ED2747在湖北宜化松滋肥业有限公司硫酸罐区卸硫酸的过程中发生一起硫酸灼烫事故，造成1人重伤。 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规的规定，市人民政府批准成立了由市安监局主要负责人任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市交通局、市总工会、陈店镇人民政府等有关单位参加的湖北宜化松滋肥业有限公司硫酸罐区“3.9”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请松滋市人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四,当车辆行驶到松滋市陈店镇车阳河大桥时，曹辉兴因有事提前下车，由牟心红一个人将车辆开往湖北宜化松滋肥业有限公司，进入厂区后先在磅秤处过磅。17点46分，牟心红在未通知宜化公司操作人员到场的情况下开始硫酸卸车作业，他先将卸酸软管套在车辆的卸酸口上并用钢丝将软管绑扎，在17：50分打开车辆卸酸阀门，由于卸酸口与软管之间固定不牢靠，且开启阀门速度过快，致使卸酸软管脱落并导致大量硫酸泄漏，牟心红在未穿戴防酸防护服的情况下直接去关闭卸酸阀时在踏板上不慎滑倒，被泄漏的硫酸淋到，导致全身大面积被硫酸灼伤。 （二）事故应急处置情况 牟心红被硫酸灼伤后，立即跑到罐区旁边的喷淋下面冲水自救，17：55分在附近巡查的硫酸中心的干吸操作工覃鹏发现牟心红被硫酸灼伤后，立即打电话通知硫酸中心主任熊俊和湖北宜化松滋肥业有限公司副总经理马官明，随后公司安排车辆将伤者牟心红送往宜都市人民医院简单处理后，转到宜昌市中医院烧伤科治疗。经医生诊断，牟心红为全身70%的特重烧伤。 （三）事故报告情况 事故发生后，湖北宜化松滋肥业有限公司向松滋市安监局进行了报告。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 危货品运输车辆鄂ED2747驾驶员牟心红未按宜化松滋肥业公司的有关管理规定先联系干吸操作工再执行卸酸操作，且在未按照规定正确穿戴防酸服、防酸面罩等劳动防护用品的情况下自行进行卸酸作业；在硫酸管脱落发生泄漏后未及时通知宜化松滋肥业公司操作人员来进行现场处理而擅自去关闭硫酸卸车阀门时摔倒是造成本次事故的直接原因。 （二）间接原因 1、宜昌三泰物流有限公司对车辆及其人员的管理不到位，安全培训教育不落实；未对新进公司的驾驶员牟心红组织开展安全培训教育，致使员工缺乏相应的安全知识，对作业过程中的危险性认识不足 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三条第一款第四项之规定，该起事故的等级为“一般事故”。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1、宜昌三泰物流有限公司安全培训教育不落实；日常管理不到位，未严格落实车辆管理制度，对驾驶员和押运员的管理流于形式，未能教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；未与湖北宜化松滋肥业有限公司签订安全生产管理协议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十五条，对事故的发生负有责任。建议宜昌市猇亭区安全生产监督管理部门和道路运输管理部门依据相关法律法规予以处理。 2、湖北宜化松滋肥业有限公司作业现场安全设施不完善；安全生产责任制不落实；对硫酸罐区卸酸作业未采取可靠的安全措施；没有采取有效的技术、管理措施防止外来人员擅自卸酸且违章作业，未能及时发现并消除作业现场的事故隐患；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未与宜昌三泰物流有限公司签订安全生产管理协议，违反了《安全生产法》第十九条第二款、第三十六条第二款、第三十八条第一款、第四十五条，对事故的发生负有责任。建议松滋市安全生产监督管理局对湖北宜化松滋肥业有限公司依据相关法律法规予以处理。 3、宜昌三泰物流有限公司法定代表人王建文未履行法定安全生产管理职责，安全培训教育不落实，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，对事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议松滋市安全生产监督管理局对宜昌三泰物流有限公司法定代表人王建文处以上一年年收入百分之三十的罚款。 4、湖北宜化松滋肥业有限公司法定代表人曹欣未履行法定安全生产管理职责，安全生产责任制不落实，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，对事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议松滋市安全生产监督管理局对湖北宜化松滋肥业有限公司法定代表人曹欣处以上一年年收入百分之三十的罚款。 5、湖北宜化松滋肥业有限公司分管