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第五章 食管癌病人的护理 食管癌(esophageal carcinoma)是常见的一种消化道癌肿。我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。 【病因】 引起食管癌的病因至今尚未明确，与其发生发展相关的因素有：①化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物；②生物因素：如某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成；③缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等。④缺乏维生素：如维生素A、B2、C。⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁和慢性炎症等因素。⑥遗传易感因素。 【病理和分型】 食管癌大多为鳞癌。 1．分型 按病理形态，食管癌可分为四型： 髓质型：食管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下缘呈坡状隆起，多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。 蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出。 溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚。 缩窄型(硬化型)：瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状。 2．转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 （1）直接扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 （2）淋巴转移：癌细胞经粘膜下淋巴管通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。 （3）血行转移：通过血液循环向远处转移。 【临床表现】 1．症状 （1）早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。 （2）中晚期：进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；最后出现恶病质。 2．体征 中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水症。 【辅助检查】 1．影象学检查：①食管吞钡X线双重对比造影：可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；局限性管壁僵硬；充盈缺损、龛影；食管不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。②CT、(EUS)等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。 2．脱落细胞学检查 用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%~95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。 3．纤维食管镜检查 可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理组织学检查。 【处理原则】 以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。 1．手术治疗 适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。对较大的鳞癌，估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先术前放疗，待瘤体缩小后再手术。 对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。 手术径路常经左胸切口。中段食管癌切除术有经右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。 食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上；而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部。代食管器官大多为胃，有时为结肠或空肠。ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘。④结肠代食管手术病人，术前3~5日口服抗生素，如灭滴灵、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。⑤手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。 2．术后护理 （1）监测并记录生命体征：密切观察生命体征，尤其呼吸状态、频率和节律，双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。 （2）呼吸道护理：①拔除气管插管前，注意吸痰；保持气道通畅。②鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。③痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。④气管切开者，按气管切开常规护理。 （3）维持胸腔闭式引流通畅： 1）观察引流液量、性状并记录：若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉博增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。 2）拔除引流管后护理：待术后2~3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量50ml时，； 1 7