脑血栓形成入院记录解析.docVIP

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 单 位： 性别： 职务或职业： 年龄： 入 院 日期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者： 患者本人 主 诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。 现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病 3级 极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。 既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg，口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史，否认外伤手术史。 个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2，配偶患有糖尿病，子女体健。 家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。 体 格 检 查 一般状况：T36.4℃， P74次/分 R18次/分 BP 160/100 mmHg 神志清晰，语言稍感不利，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。右侧抬头纹消失。 眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明 瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。 口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。 颈部：软，气管位置居中， 颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。 胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心脏：望诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离 9cm）。 听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。未闻及心包摩擦。 桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。 腹部： 望诊：平坦，未见肠蠕动波。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。 肝脏--未及。 胆囊：未及。 脾脏：未及。 肾脏：未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3——5次/分钟。无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。 神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱 跟腱反射：左侧相对减弱 腹壁反射：左侧相对减弱 提睾反射：左侧相对减弱 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示： 1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。 专科情况：血压：160/100mmHg。患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。 诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。 2.高血压病史明确，血压160/100mmHg, 患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。 3. 呼和浩特市人们医院头颅CT示： 1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。 初步诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；