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心 力 衰 竭 辽宁医学院附属第一医院 正常血液循环的条件 定义 某些情况下心肌收缩力尚可，但心肌舒张功能障碍，左室充盈压增高，使静脉回流受阻，导致肺淤血，称为舒张性心力衰竭 病 因 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 诱因 [病 因] 2.负荷过重: A.后负荷: 高血压. 主动脉瓣狭窄 肺高压. 肺动脉瓣狭窄 B.前负荷: 瓣膜返流 心内外分流 血容量增多 一、代偿机制 3. 神经体液的代偿： A、交感神经兴奋性增强 B、RAAS激活 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 1、主动舒张功能障碍 2、心室肌的顺应性减退、充盈障碍 又称为LVEF正常的心力衰竭 四、心肌损害和心肌重塑（remodeling） 心衰分期 心功能分期(2001 AHA/ACC,2007中国) A期：高危期，有发展成心脏病的高危 因素 B期：器质性心脏病，无心衰症状 C期：有心衰症状 D期：需特殊干预的难治性心衰 心功能分级 I 级 体力活动不受限 II 级 体力活动轻度受限 III 级 体力活动明显受限 IV 级 不能从事任何体力活动 2. 咳嗽、咳痰、咯血 3. 倦怠、乏力、头昏失眠 4. 尿少、肾功能损害症状 正常肺纹理 心衰肺门影增大 肺门血管影增强，呈蝴蝶状，上肺血管影增多， Kerley B线 支气管哮喘 心源性哮喘 发病年龄：青少年 病史：过敏史，哮喘发作史 发作期间：任何时间，多于深秋或冬春季节 肺部体征：双肺弥漫干罗音 心脏体征：正常 X线体征：双肺清晰或肺气肿表现 药物疗效：支气管解痉药 多于40岁以后 基础心脏病病史 常于夜间发作呼吸困难 双肺底较多湿罗音 左心大、心律失常，瓣膜 杂音 肺淤血，左心大 洋地黄、速尿、吗啡 [鉴别诊断] 2、心包积液、缩窄性心包炎 病史、体征、心脏彩超 3、肝硬化腹水伴下肢浮肿 基础心脏病 上腔静脉回流受阻 利尿剂 机制----降低心脏前负荷 分类----排钾类和保钾类 速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 DHCT：排钾类，口服，缓较和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用 2、磷酸二酯酶抑制剂 A、顽固性心衰可短期应用，不降低死亡率 B、氨力农: 0.75mg/kg iv 5-10?g/kg.min ivgtt C、 米力农：0.75mg/kg iv 0.5?g/kg.min ivgtt 四 .抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用 1.ACEI：扩张血管作用 抑制RAAS及抑制交感神经兴奋性 抑制缓激肽降解 改善心室及血管重构 常用药： captopril,benazepril,periindopril 2. ARB及醛固酮拮抗剂 适应证: 所有LVEF＜40%及慢性心衰的长期治疗 禁忌证: 1.双侧肾动脉狭窄 2.血Cr2.5mg/dl(225umol/L) 3.高血钾：K+5.5mmol/L 4.低血压：SBP90mmHg 　 5.曾有血管神经性水肿 6.妊娠，哺乳期妇女 适应证: 心功能Ⅱ～Ⅲ级慢性心衰者,无体液潴留 禁忌证: 1.支气管痉挛性疾病 2.