18床查房要点.ppt

腹膜粘液癌患者查房 肿瘤科十六区　　毛春琴 查房主题 查房目的 患者一般资料 姓名：杨者铭 年龄：62岁 职业：离退 医保类型：居民医保 住院号：14-6481601 住院日期：2015-07-28 入院诊断：腹膜粘液癌术后 入院方式：轮椅 入院评估 T ：36.8℃ P ：88次／分 R：18次／分 BP：100／70㎜hg KAP评分：50分 焦虑评分：22分(HAMA) 生活自理能力评分：25分 防跌倒评分：3分 防坠床评分：2分 Braden评分：11分 非计划拔管评分：3分 营养评分：5分 深静脉血栓危险评分：15分 焦虑评分量表 现病史 患者因：“腹膜粘液癌二次手术后，腹痛加重3天” 于2015-07-28日16:30收住入院。 入院诊断：腹膜恶性肿瘤 腹膜粘液癌姑息术后复发Ⅳ期 四史五方面 现病史：患者于2012-09月于北京航天中心医院行破腹探查：右半结肠切除术，全大网膜切除，双侧附件切除，盆腔肿块切除，术后病理：阑尾粘液性囊腺瘤，右半结肠腹膜粘液蛋白癌病，双侧卵巢及右侧输卵管可见肿瘤细胞累及。术后未予特殊处理。2013-11月出现心膈角及肠系膜多发小淋巴结，腹腔弥漫占位，符合腹膜假粘液瘤，累及肝脾包膜，无手术指证，未予处理，2015-2月出现腹围增大，伴有腹胀，考虑不全性肠梗阻，于03-06行姑息手术，具体不祥。3天前患者自觉腹部肿块较前增大，伴有疼痛加剧，局部皮温高，食纳明显下降，有肛门排气排便。 既往史：平素体健 家族史：无高血压，糖尿病及传染病史。 过敏史：无食物药物过敏史 四史五方面 饮食：食欲差，饮食量减至1∕3 睡眠：夜眠欠佳，每天有效睡眠4-6小时 大便：次数较前明显减少，有肛门排气 小便：每天6-8次，色淡黄 烟酒嗜好：无 经济与保健：家庭经济可，平常无特殊预防保健措施。 异常实验室及器械检查 2015-07-29 CT：不全性肠梗阻，左输尿管上段扩张，心包少量积液 2015-07-29 CEA ：75.66ug/ml ↑ (0.00-5.00） CA199：254.26U/ml ↑ (0.00-35.00) HGB:93ɡ /L ↓ 08-23复查：74ɡ /L ↓ （113-151） DDI ：2.33mg/L ↑ （0-1mg/L） TP（总蛋白）：51.6 ɡ /L ↓ （60-83） ALB（白蛋白）：25.5 ɡ /L ↓ （35-55） FER（铁蛋白）：384.97Nɡ /ML ↑ （0.00-219） 钙：1.88㎜ol /L ↓（2.10-2.55） 钾：3.02 ㎜ol /L ↓（3.50-5.50） 钠: 131 ㎜ol /L ↓(135-145) 氯：81 ㎜ol /L ↓（96-107） 入院后病程及治疗 2015-07-28: 二级护理 软食 补液抗感染（美洛西林)营养补充电解质(转化糖氨基酸等）对症支持 2015-07-29: 胃肠减压（置入55cm） 一级护理 禁食 乳果糖通便，补液加用奥克护胃左克抗感染及白蛋白支持 2015-07-30：腹胀腹痛减轻，脐下原腹壁手术切口出现一破溃，大量粪便样肠液流出，普外科会诊后，于造瘘袋封闭腹壁破口行肠液引流，肛门排气排便停止 2015-8-4： 右臂PICC导管置入（36cm） 补液加用蔗糖铁 根据病人病情制定护理计划 根据病人病情制定护理计划 根据病人病情制定护理计划 P1舒适的改变 2015-07-28 护理目标：患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高。 护理措施： 1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。 2协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，等防范措施。 3评估患者腹胀腹痛的程度，告知长海痛尺的使用，讲解深呼吸，看电视，听音乐等放松方式，需要时尊医嘱使用止痛药物，并观察疗效 4观察患者有无恶心呕吐等伴随症状 5观察患者排气排便的情况，并听取肠鸣音，认真做好记录 6评估小便的量，频次，保持会阴清洁，定期测量腹围，并触摸腹部皮温 7指导患者减少用力咳嗽，用力排便等增加腹压的动作 P1舒适的改变 护理评价（2