从中国心力衰竭诊断和治疗指南看ACEI的应用, Mar 4, by LLL - 副本要点.ppt

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：ACEI的应用 作者 刘凌丽 审核 邱歆海 日期 2014年3月5日 DIO140305040 仅限科学沟通 2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南于2月发布于《中华心血管病杂志》 2007年“慢性心力衰竭诊断和治疗指南” 2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南” 2014年“慢性心力衰竭诊断和治疗指南” 近年发布的心衰指南 2012 ESC 2013 ACCF/AHA 2014 中国 从2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南看ARB的应用 从心衰病理机制看：抑制RAS系统过度激活的重要性 从心衰分期看：ACEI在心衰预防中的作用 从CHF的药物治疗推荐看：ACEI在心衰治疗中的作用 心肌死亡 心衰的发病机制和进展过程：心肌重构、神经内分泌系统过度兴奋 心衰的主要发病机制之一：心肌病理性重构 导致心衰进展的两个关键过程： 神经内分泌系统过度激活 心肌重构 心力衰竭 交感神经系统 RAAS 系统 X X 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础 慢性心衰治疗理念的转变：凸显了RAAS抑制剂的重要性 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大转变： 旨在改善短期血流动力学状态 长期的修复性策略，以改变心衰心脏的生物学性质 采用强心、利尿、扩血管药物 采用神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗 治疗目标：改善症状、提高生活质量 治疗目标：更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率 从2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南看ACEI的应用 从心衰病理机制看：抑制RAS系统过度激活的重要性 从心衰分期看：ACEI在心衰预防中的作用 从CHF的药物治疗推荐看：ACEI在心衰治疗中的作用 心衰发生发展的4个阶段 A（前心衰阶段） B（前临床心衰阶段） C（临床心衰阶段） D（难治性终末期心衰阶段） 心衰高危患者 无心脏结构或功能异常 无心衰症状和(或)体征 无心衰症状和(或)体征 已发展成结构性心脏病 有结构性心脏病变 以往或目前有心衰症状和(或)体征 有结构性心脏病,经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预 患者人群 高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 应用心脏毒性药物史 酗酒史 风湿热史 有心肌病家族史 左心室肥厚 无症状心脏瓣膜病 以往有心肌梗死史 有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量降低 因心衰需反复住院，且不能安全出院的患者； 需长期静脉用药者 等待心脏移植者； 应用心脏机械辅助装置者 Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X) 患者人群 患者人群 患者人群 设置A/B阶段的意义：重在预防 A（前心衰阶段） B（前临床心衰阶段） 心衰高危患者 无心脏结构或功能异常 无心衰症状和(或)体征 无心衰症状和(或)体征 已发展成结构性心脏病 患者人群 高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 应用心脏毒性药物史 酗酒史 风湿热史 有心肌病家族史 左心室肥厚 无症状心脏瓣膜病 以往有心肌梗死史 患者人群 预防心衰的两个重要阶段： 阶段A → 阶段B：防止发生结构性心脏病 阶段B → 阶段C：防止出现心衰症状和体征 X X 国外大样本社区人群调查：心衰A/B期人群比例高达56% 2029例年龄≥45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年 A期/B期人群总比例高达56% 0期(健康人群)：32% A期：22% B期：34% C期：12% D期：0.2% Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70. 可能进展为显性心衰的高危患者是一个庞大的人群 早期识别、干预A/B期人群，对于预防心衰至关重要 2013 ACCF/AHA心衰指南：将ACEI推荐为A/B/C期患者预防心衰的药物之一 从2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南看ACEI的应用 从心衰病理机制看：抑制RAS系统过度激活的重要性 从心衰分期看：ACEI在心衰预防中的作用 从CHF的药物治疗推荐看：ACEI在心衰治疗中的作用 HF-REF药物治疗中的黄金搭档和金三角概念 AECI+β受体阻滞剂=黄金搭档 AECI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角 HF-PEF(NYHA II~IV)药物治疗流程 对于不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用， 此时： ARB+β受体阻滞剂=黄金搭档 ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角 就ARB类药物而言，新指南将ARB与ACEI类药物放在同等重要地位，主要依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能具有更高的临床应用价值，因为其在降低终点事件及肾脏保护方面前景优于ACE