休克治疗新进展摘要.pptVIP

休克治疗新进展 安徽医科大学附属巢湖医院重症医学科 王 渊 休 克 直接危及生命!! 大 纲 二、休克分期的新进展 循环应急期 三、休克分类的新进展 四、休克治疗目标的进展 四、休克治疗目标的进展 休克的监测 临床判定 超声心动图 静脉血氧饱和度 脉搏形态分析 胸部生物阻抗 经肺稀释技术 肺动脉导管 休克的监测（血流动力学监测） 1、Swan-gans导管 2、Picco监测 3、无创血流动力学监测 重要参数: 心脏收缩功能指数(CFI）、全心舒张末容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、毛细血管通透性指数（PVPI）、外周血管阻力指数（SVRI）、每搏量变异度（SVV）、和脉压变异（PPV）。 五、休克治疗进展 1、休克的综合治疗措施 1、取平卧位，双下肢可抬高30° 2、 鼻导管或面罩给氧。必要时机械通气 3、尽快建立静脉通路 4、补充血容量（液体复苏） 5、留置导尿、记尿量及24小时出入量 6、积极消除病因 1、休克的综合治疗措施 7、纠正代谢性酸中毒 8、血管活性药物应用。 ●多巴胺 ●间羟胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 特利加压素 1、休克的综合治疗措施 9、糖皮质激素应用 10、肠源性菌血症和内毒素易位防治 11、防治DIC 12、 器官功能衰竭防治。 2、创伤性休克治疗新进展 2、创伤性休克的治疗新进展 对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动性出血灶的出血； 由于血液稀释，使单位容积的RBC减少，血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒； 大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。 低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在34℃-30℃）。 3、创伤性凝血病的认识 大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的死亡率。 创伤后的凝血病表现为PT和APTT延长、PLT计数和Fbg水平降低等。 3、创伤性凝血病的认识 有关专家在2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）的国际行动，以提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。 创伤性凝血病的发病率 Brohi等发现24.4％的伤员在到达医院时就有凝血病，他们的死亡率是那些没有凝血病者的4倍（46％ vs. 10.9％）。 Niles等报道一家战地医院收治的347例接受输血的伤员，到达急诊室时凝血病的发生率为38％，其死亡率较无凝血病者明显增高（24％ vs. 4％），死亡危险度为5.38。 认识创伤性凝血病的临床意义 对于入院时发生凝血病的创伤患者，其ICU和总的住院时间延长，更易发生急性肺损伤、急性肾损伤和多脏器功能衰竭。 凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，因此，尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低创伤死亡率的关键。 PC与DIC 近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统一认识 4、复苏液体的选择 4、复苏液体的选择 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、Ringer’S液)属于等张溶液 理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效地增加血容量 4、复苏液体的选择 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 维持时间短 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会 晶体液，容量补充的“无奈”选择 为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙 4、复苏液体的选择 4、复苏液体的选择 4、复苏液体的选择 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高 另外还有增加心肌收缩力、